درمان عفونت‌های دوران بارداری بارداری و عفونت‌ها

دکتر شیرین میرزازاده/دستورالعمل جدید درمان عفونت‌های دوران بارداری

بارداری و عفونت‌ها

خطر ابتلا به انواع مختلف عفونت‌ها در دوران بارداری وجود دارد. عفونت‌های شایع دوران بارداری شامل عفونت‌های منتقله از راه تماس جنسی (سیفلیس، گونوره، کلامیدیا . هرپس)، عفونت‌های ادراری، عفونت‌های استرپتوکوکی گروه B و توکسوپلاسموز هستند...

عفونت‌های دوران بارداری هم برای مادر مضرند و هم ممکن است برای جنین خطرناک باشند بنابراین تجویز آنتی‌بیوتیک‌های مناسب برای درمان عفونت‌های دوران بارداری و نیز پیشگیری از این قبیل عفونت‌ها اهمیت فراوانی دارد. 

عفونت‌های منتقله از راه تماس جنسی

سیفلیس: این عفونت باکتریایی، توسط تریپونما پالیدوم ایجاد می‌شود. سیفلیس بیش از 2 میلیون نفر از زنان باردار را در سراسر دنیا آلوده کرده است. اگر این عفونت در دوران بارداری درمان‌نشده باقی بماند، ممکن است به سقط خودبه‌خودی، وزن کم‌هنگام تولد، مرگ در دوران نوزادی یا بیماری مادرزادی بینجامد. از آنجا که تشخیص زودرس عفونت در پیشگیری از عوارض ناشی از آن و آسیبجنین اهمیت زیادی دارد، توصیه می‌شود تمام زنان باردار در اولین مراجعه بارداری آزمون سرولوژیک سیفلیس برایشان انجام شود و آزمون برای آن گروه که در معرض خطر عفونت هستند، در 3 ماهه سوم بارداری و در زمان زایمان تکرار شود. پنی‌سیلین G وریدی تنها دارویی است که در دوران بارداری علیه سیفلیس اثربخش شناخته شده است. بنابراین، تمام زنان باردار مبتلا به سیفلیس باید براساس مرحله بیماری با پنی سیلین G درمان شوند. حساسیت‌زدایی در مورد بیمارانی که به پنی‌سیلین حساسیت دارند توصیه می‌شود. واکنش جاریش- هرکسیمر(Jarisch-Herxheimer reaction)شامل تب، لرز، دردعضلانی، سردرد، افت فشارخون و تاکی‌کاردی در بیش از 45 درصد از زنان باردار مبتلا به سیفلیس تحت درمان مشاهده می‌شود. هر چند این واکنش به‌طور معمول طی چند ساعت اولیه درمان شروع و معمولا تا 36 ساعت برطرف می‌شود اما ممکن است به انقباضات شدید رحمی، زایمان زودرس یا دیسترس جنینی در نیمه دوم بارداری بینجامد بنابراین در صورتی که پس از شروع درمان سیفلیس در زنان باردار تب، انقباضات رحمی یا کاهش حرکت‌های جنین گزارش شد، باید بلافاصله مداخله‌های پزشکی شروع شود. 

گونوره و کلامیدیا: گونوره، عفونت باکتریایی ناشی از نایسریا گونوره آ است که سالانه حدود 13هزار زن باردار را گرفتار می‌کند. بیماری کلامیدیا، توسط کلامیدیا تراکوماتیس ایجاد و سالانه باعث عفونت 100 هزار زن باردار می‌شود. در صورت عدم درمان، این عفونت‌ها ممکن است به زایمان زودتر از موعد، عفونت رحمی یا عفونت مادرزادی به شکل کونژکتیویت، پنومونی یا بیماری منتشر بینجامد. برای پیشگیری از عوارض و ممانعت از عفونت نوزادی، توصیه شده به‌طور روتین تمام زنان باردار در معرض خطر عفونت نایسریا گونوره آ، طی اولین ویزیت دوران بارداری غربالگری شوند. غربالگری کلامیدیا در بیماران کمتر از 25 سال و درمورد افراد درمعرض خطر باید در 3 ماهه سوم تکرار شود. از آنجا که افراد آلوده به گونوره آ معمولا همزمان با کلامیدیا تراکوماتیس نیز آلوده‌اند، بیماران تحت‌درمان عفونت گونوره باید داروهای موثر علیه کلامیدیا نیز دریافت کنند. رژیم درمانی توصیه‌شده در زنان باردار مبتلا به گونوره بدون عارضه عبارت است از تک دوز 250 میلیگرمیسفتری آکسون داخل عضلانی یا سفیکسیم 400 میلی‌گرمی خوراکی همراه با یک گرم تک دوز آزیترومایسین خوراکی (درمان توصیه شده برای کلامیدیا طی بارداری). همه بیماران باید 3 هفته پس از کامل شدن درمان مجددا تحت بررسی قرار گیرند. 

تبخال تناسلی: این عفونت توسط ویروس هرپس سیمپلکس نوع 1 و 2 ایجاد می‌شود و سالانه بیش از 800 هزار زن باردار را فقط در ایالت متحده آلوده می‌کند. در بیش از 90 درصد از موارد هرپس نوزادی (بر پوست، چشم، دهان یا سیستم عصبی تاثیر می‌گذارد یا باعث عفونت منتشر می‌شود)، نوزاد طی زایمان طبیعی و هنگام عبور از کانال زایمان به ویروس آلوده می‌شود. بنابراین در زنانی که ضایعه‌های تناسلی فعال دارند، برای پیشگیری از عفونت نوزادی، زایمان از طریق سزارین توصیه می‌شود. ایمنی آسیکلوویر، والاسیکلوویر و فامسیکلوویر در درمان هرپس طی بارداری هنوز به اثبات نرسیده است و هیچ‌کدام از داروهای نامبرده برای تجویز طی بارداری مورد تایید نیستند. از سویی دیگر، هیچ خطر جدی به دنبال مصرف آسیکلوویر در بارداری گزارش نشده است و مصرف آسیکلوویر بین هفته‌های 36 بارداری و ختم بارداری، خطر عود عفونت و نیاز به سزارین را کاهش می‌دهد بنابراین، اکثریت دستورالعمل‌ها در میان تمام داروهای ضدویروس، تجویز آسیکلوویر را توصیه کرده‌اند. آسیکلوویر وریدی را می‌توان در موارد شدید عفونت تجویز کرد. 

عفونت‌های مجاری ادراری

عفونت‌های ادراری علامت دار یا بدون علامت، شایع‌ترین عفونت‌های باکتریال دوران بارداری هستند و حدود 20 درصد شیوع دارند. باکتریوری بدون علامت عبارت است از وجود بیش از 100 هزار واحد کلونی باکتری در هر میلی‌لیتر ادرار به‌دست آمده از دو کشت ادار مکرر. سیستیت معمولا با تکرر و احساس نیاز به دفع ادرار، دیزوری یا هماچوری تظاهر می‌کند. در پیلونفریت اما علایم سیستمیک مانند تب، درد پهلو، تهوع و استفراغ نیز همراه با علایم سیستیت گزارش می‌شود. 

از بین 2 تا 10 درصد از زنان بارداری که به باکتریوری بدون علامت مبتلایند، 15 تا 45 درصد در صورت عدم درمان دچار پیلونفریت می‌شوند. علت آن است که بسیاری از تغییرهای رخ داده طی بارداری، باعث استاز ادرار در مثانه و مجاری ادراری شده و خطر عفونت افزایش می‌یابد. بنابراین پیشگیری از پیلونفریت طی بارداری مهم است زیرا عوارض مربوط به مادر و عوارض مربوط به نوزاد (زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد، مرگ جنین) فراوان است. بنابراین زنان باردار باید حداقل یکبار در اوایل بارداری از نظر احتمال باکتریوری بررسی شوند (معمولا هفته‌های 12 تا 16 بارداری یا در اولین ویزیت دوران بارداری). در صورت مثبت‌بودن باکتریوری، درمان آنتی‌بیوتیکی اجتناب‌ناپذیر است. برخی از متخصصان تکرار غربالگری باکتریوری بدون علامت را در هر 3 ماهه بارداری ضروری می‌دانند. شایع‌ترین عامل عفونت ادراری در دوران بارداری، ایشریشیا کولی است. پاتوژن‌های دیگر عبارتند از انتروباکترها و استرپتوکوک گروه B. رژیم‌های آنتی‌میکروبیال متداول برای باکتریوری بدون علامت یا سیستیت عبارتند از دوره 3 تا 7 روزه نیتروفورانتوئین و تجویز یک سفالوسپورین نسل اول مانند سفالکسین. تک دوز فسفومایسین نیز توصیه می‌شود. پیلونفریت با دستور بستری و شروع آنتی‌بیوتیک‌ها و مایعات وریدی (معمولا یک پنی سیلین یا سفالوسپورین فعال علیه ایشریشیاکولی) و در ادامه، 2 هفته آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی پیگیری می‌شود. می‌توان یک آمینوگلیکوزید را به‌تنهایی یا درموارد شدید همراه با آمپی‌سیلین تجویز کرد. هر چند ممکن است مسمومیت شنوایی ایجاد کند. یافته‌های اخیر نشان داده‌اند زنان باردار مبتلا به پیلونفریت که سن بارداری آنها حداقل 24 هفته است و سابقه عفونت‌های مکرر ندارند، دچار علایمی مانند تب، تهوع، استفراغ و علایم سپسیس نیستند را می‌توان به صورت سرپایی درمان کرد. رژیم سفالکسین 500 میلی‌گرمی 4 بار در روز برای مدت 10 روز متداول است. در بیمارانی که با این درمان همچنان علامتدار هستند، سفتری آکسون عضلانی برای حداکثر 5 روز در ادامه درمان قبلی توصیه شده است. پس از کامل کردن هر دوره آنتی‌بیوتیکی برای درمان پیلونفریت، برای اطمینان از برطرف‌شدن باکتریوری، کشت ادرار باید درخواست شود. از آنجا که پیلونفریت راجعه در 6 تا 8 درصد از زنان بادار مشاهده می‌شود، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی با 100 میلی‌گرم نیتروفورانتوئین خوراکی یا روزانه 250 تا 500 میلی‌گرم سفالکسین خوراکی در ادامه بارداری تا 6 هفته پس از زایمان توصیه شده است. 

عفونت استرپتوکوک گروه B

علت میکروبی عفونت استرپتوکوک گروه B، استرپتوکوک آگالاکتیه، یک ارگانیسم گرم مثبت است که بدون ایجاد علامت در واژن یا رکتوم کلونیزه می‌شود. این عفونت، در 10 تا 30 درصد از زنان باردار رخ می‌دهد. عفونت استرپتوکوک گروهB سالانه باعث 1200 بیماری شدید (سپسیس وپنومونی) به‌خصوص در 24 تا 48 ساعت اولیه تولد نوزاد می‌شود. عفونت استرپتوکوک گروهB، وارد مایع آمنیوتیک می‌شود یا ممکن است طی زایمان و عبور از کانال زایمانی نوزاد را آلوده کند. استراتژی‌های توصیه شده برای پیشگیری از عفونت استرپتوکوک گروهBدر نوزاد عبارتند از آزمایش مادر در اواخر بارداری و تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها طی زایمان. تمام بیماران طی هفته‌های 35 و 37 بارداری باید از نظر عفونت استرپتوکوک گروهB غربالگری شوند. در صورت مثبت بودن نتیجه آزمون‌ها، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی توصیه می‌شود. همچنین در بیماران با کلونیزاسیون استرپتوکوک گروهB که نوزاد نارس کمتر از 37 هفته به‌دنیا آورده‌اند، طی زایمان تب داشته‌اند یا از پارگی کیسه آب آنها بیش از 18 ساعت گذشته است درمان آنتی‌بیوتیکی لازم است. پنی‌سیلین G وریدی در دوز 5 میلیون واحد و سپس 2. 5 تا 3 میلیون واحد هر 4 ساعت تا خاتمه زایمان، به عنوان درمان خط اول توصیه شده است. آمپی‌سیلین وریدی در دوز 2 گرم و سپس 1 گرم هر 4 ساعت تا زمان زایمان، آلترناتیو پنی‌سیلین G است. بیماران بدون سابقه آلرژی شدید به پنی‌سیلین‌ها را می‌توان با سفازولین درمان کرد. در بیماران با سابقه حساسیت شدید به پنی‌سیلین‌ها، می‌توان درمان را با کلیندامایسین یا ونکومایسین ادامه داد. 

توکسوپلاسموز

توکسوپلاسموز توسط پارازیتی با نام توکسوپلاسما گوندی ایجاد می‌شود. هرچند که زنان باردار آلودهبه توکسوپلاسما بدون علامت هستند، عفونت ممکن است از طریق جفت به جنین منتقل شود و باعث بیماری‌های مادرزادی منتهی به مرگ یا مالفورماسیون‌های جنینی، عقب‌افتادگی ذهنی، کری و کوری جنین شود. زنان باردار از طریق مصرف غذای آلوده، تماس با حیوان آلوده یا تماس محیطی ممکن است مبتلا شوند. خوردن گوشت حاوی کیست‌های پارازیت، راه انتقال خوراکی بیماری است که با حرارت دادن آن در دمای 67 درجه سانتی‌گراد، کیست‌ها نابود می‌شوند. استفاده از دستکش هنگام باغبانی یا هرگونه تماس با خاک، راه پیشگیری از انتقال محیطی بیماری است. 

منبع:U. S. Pharmacist,2013