در این بخش که با عنوان بیماری های دستگاه تناسلی آقایان – اورژانس های اورولوژی در سایت ایسکانیوز منتشر شده است درمورد بیماری های تناسلی مردها صحبت می کنیم که مهم هم هست. صحبت کردن درباره بیماریهای دستگاه تناسلی مردان و زنان در جامعه ما به علت حجب و حیای فرهنگی حاکم آسان نیست، اما از طرفی نمیتوان بیماریهای مهم این ناحیه بدن را که هرگونه اختلال در آن اثر مهمی در کیفیت زندگی هر فرد میگذارد و ممکن است به ناباروری، نازانی و یا حتی مرگ منتهی شود، نادیده بگیریم.
تاکنون به کرات راجع به عقیمی شنیده ایم؛ چطور یک مرد عقیم می شود؟ چه راه حلی برای این مشکل وجود دارد؟
سرطان پروستات
در رشته اورولوژی در سالهای اخیر طبقهبندی جدیدی انجام شده که بیماریهای این رشته را به ۶ یا ۷ رشته تخصصی تقسیم میکند و در کنگرههای علمی نیز از همین تقسیم بندی تبعیت میشود.
براساس این تقسیم بندی بیماریهای اورولوژی به چند دسته بیماریهای کلیه و پیوند کلیه، اورولوژی زنان، اورولوژی اطفال، انکولوژی یا سرطان در اورولوژی، اندرولوژی (شامل بیماریهای عقیمی و ناتوانی جنسی مردان) اندریولوژی (شامل روشهای غیر تهاجمی ازجمله برای دفع سنگ و اورولوژی ترمیمی (جراحیهای ظریف و مشکل) دسته بندی میشود.بقیه بیماریها شامل عفونتهای دستگاه تناسلی و دفع ادرار نیز در گروه دیگری دسته بندی میشود که اورژانسهای اورولوژی را هم در این دسته آخر قرار میدهند .
اگر از بیماریهای انکولوژی یا سرطانهای دستگاه تناسلی شروع کنیم،باید بگوییم که بیماریهای خطرناک و مهمی در این دسته قرار دارند که عمدتاً بدون علامت هم هستند .
یکی از این بیماریها سرطان پروستات است که امروزه با معرفی تست. PSA در سالهای اخیر ما هم در کشور این بیماری را در مراحل اولیه تشخیص میدهیم،درحالی که قبلاً این طور نبود. مثلا یک آقای مسن ۵۰ یا ۶۰ ساله بهعلت اینکه زمین خورده بود و دچارشکستگی کوچکی شده است به پزشک مراجعه میکرد و ما گراف میگرفتیم و متوجه سرطان پروستات میشدیم.آن موقع معمولاً بیماری هنگامی تشخیص داده میشد که بسیار پیشرفت کرده بود و درمان آن سختتر بود،اما امروزه با تست PSA میتوانیم به موقع این بیماری را تشخیص دهیم و درمان کنیم .
این بیماری در کشور ما شیوع کمی ندارد.در هر بخش اورولوژی که نگاه کنید همواره یک یا دو بیمار مبتلا به این عارضه که منتظر عمل جراحی هستند، بستری هستند.شاید این بیماری بین یک تا ۵ درصد در بین مردان شیوع داشته باشد.البته آمار من دقیق نیست، در این مورد مرکز تحقیقات اورولوژی بیمارستان سینا تحقیقات دقیقی انجام داده که میتواند قابل استناد باشد.
علائم سرطان پروستات
مهمترین علامت این بیماری نامنظم شدن ادرار است.گاهی فرد مجبور است چندین بار هنگام شب برای ادرار از خواب بیدار شود و گاهی مجبور است بسرعت خود را به دستشویی برساند تا مثانه را تخلیه کند.
هر چه تومور سرطان مثانه بزرگتر باشد، نفوذ بیشتری به دیواره مثانه میکند و خونریزی بیشتر میشود اما هنگامی که به وضوح خون در ادرار دیده شود،بیماری خیلی پیشرفت کرده است.
علائم در همین حد است و خیلی زیاد نیست ولی یک بیماری خطرناک و سرطان نهفته است که در مراحل پیشرفته به جراحیهای بزرگ و درمانهای متعدد،سخت و خطیر نیاز دارد؛ بنابراین مهمترین علامت این بیماری اختلال در ادرار است که بخصوص در بین مردان بالای ۴۵ سال دیده میشود.این افراد حتماً باید با یک متخصص اورولوژیست مشورت کنند و ویزیت شوند. در غیر این صورت، ممکن است در کوتاهترین زمان ممکن، متاستاز بدهد، متاستاز استخوانی، ریوی و بیماری دست اندازیهای مختلفی بکند و در فرصت کوتاهی فرد را از بین ببرد .
سرطان مثانه
سرطان دیگر که بهخصوص در کشور ما شیوع بیشتری دارد،سرطان مثانه است. این بیماری از بافت خود مثانه بهوجود میآید و گاهی از کلیه و حالب که محل عبور ادرار است بهوجود میآید ولی عمدتاً در مثانه است.
علائم سرطان مثانه
این بیماری هم تقریباً بدون علامت است،تنها علامت آن پیدا شدن خون در ادرار است که در مراحل اولیه به وضوح دیده نمیشود و گاهی بهصورت یک تغییر رنگ جدی در ادرار مشاهده میشود.
مردان بخصوص مردانی که در معرض مواد خاصی هستند، مثلاً مردان سیگاری یا افرادی که مواد افیونی مصرف میکنند یا در صنایع مثلاً صنایع کشتیسازی، لاستیکسازی یا حتی خشکشوییها فعالیت میکنند، بیشتر در معرض این بیماری قرار دارند،همچنین کسانی که در خانواده شان سابقه سرطان مثانه هست نیز در معرض این بیماری قرار دارند.
هر چه تومور سرطان مثانه بزرگتر باشد،نفوذ بیشتری به دیواره مثانه میکند و خونریزی بیشتر میشود اما هنگامی که به وضوح خون در ادرار دیده شود،بیماری خیلی پیشرفت کرده است.بنابراین مردان در هر سنی که باشند اگر با تغییر رنگ ادرار مواجه شدند باید آن را جدی بگیرند چون ممکن است علامت سرطان مثانه باشد. یک آزمایش ساده ادرار این مسئله را روشن میکند،البته وجود خون در ادرار صرفاً علامت سرطان مثانه نیست،ممکن است نشانه سنگ کلیه یا یک بیماری کلیوی نیز باشد که خطر جانی کمتری دارند.
آنچه مهم است و میتواند به سلامت و عمر فرد آسیب جدی وارد کند، سرطان مثانه است که هیچ درد و علامت دیگری ندارد.شیوع این بیماری نسبت به سرطان پروستات خیلی بیشتر است.در همه بخشهای اورولوژی و در همه مناطق کشور همواره تعدادی از این بیماران بستری هستند.شاید حدود ۱۰ درصد بیماران اورولوژی کشور این دسته از بیماران باشند. بیشتر این بیماران هم افراد سیگاری و افرادی هستند که در صنایع با مواد شیمیایی سر و کار دارند.
سرطان بیضه
این بیماری شیوع زیادی ندارد و به ندرت دیده میشود ولی بیماری خطیری است که یک راه تشخیص ساده دارد. درست مثل آنچه برای تشخیص زودرس سرطان سینه به خانمها توصیه میکنند که سینههایشان را خودشان بهطور مرتب معاینه کنند،به آقایان هم توصیه میشود، خودشان بیضههایشان را معاینه کنند و اگر هر تغییر و نامنظمی را در بیضهشان دیدند، فوری به پزشک مراجعه کنند.
در دوران بلوغ مردان ممکن است بیضه دور طنابی که عروق بیضه را تامین میکند، بپیچد که «تورسیون» بیضه نام دارد، اگر چنین حالتی اتفاق بیفتد فرد باید حداکثر ظرف ۶ ساعت به پزشک متخصص اورولوژی مراجعه کند
این بیماری گاهی بهصورت جمع شدن آب دور بیضه دیده میشود اما این نامنظمی الزاماً نشانه سرطان بیضه نیست و ممکن است یک التهاب ساده باشد ولی حتماً باید به پزشک اورولوژیست مراجعه شود.چون اگر سرطان بیضه باشد بسیار خطرناک و تهاجمی است و بلافاصله به داخل شکم دستاندازی میکند، در آن صورت باید جراحیهای خیلی سنگینی برای درمان آن انجام داد.اما اگر در مراحل اولیه تشخیص داده شود، خیلی راحت درمان میشود.
اورژانسهای اورولوژی
اورژانس تعریف مشخصی دارد؛ یعنی عارضهای که باید به فوریت و در کوتاهترین زمان ممکن به آن رسیدگی شود اما متأسفانه اکثریت مردم از موارد اورژانسی خبر ندارند و نمیدانند چه بیماریهایی اورژانسی است؛ البته گاهی که با یک بیماری مانند سنگ کلیه مواجه میشوند چون درد زیادی دارد و بیماری پر سر و صدایی است، (درد سنگ کلیه مثل درد زایمان است) به همین خاطر فرد بلافاصله به پزشک و اورژانس مراجعه میکند.
ولی اورژانسی که من میخواهم به آن اشاره کنم،چیز دیگری است که درمان آن کاملاً وابسته به زمان است، زمان طلایی یا دارد و اگر بعد از زمان طلایی مراجعه شود، متأسفانه هیچ کاری برای آن نمیتوان انجام داد .
از لحاظ فرهنگی برای ما مشکل است که خیلی راحت این بیماریها را در رسانهها مطرح کنیم اما از طرفی تعهد پزشکی ما ایجاب میکند با کلماتی که مطابق فرهنگ و شئون جامعه ما باشد، این مسائل را مطرح کنیم.
بیضه ناحیهای از بدن مردان است که برای تولیدمثل، نطفه تولید میکند که برای پدر شدن یک مرد هنگامی که با نطفه همسرش به اشتراک گذاشته میشود، منجر به تولید مثل میشود؛بنابراین باید سالم باشد و بتواند اسپرم یا نطفه مردانه تولید کند.
تورسیون بیضه
در دوران بلوغ مردان ممکن است بیضه دور طنابی که عروق بیضه را تامین میکند، بپیچد و یک حالت گردش پیدا کند،این هیچ ربطی به حالت فرد یا شکل خوابیدن ندارد. خودبهخود اتفاق میافتد و «تورسیون» بیضه نام دارد، اگر چنین حالتی اتفاق بیفتد فرد باید حداکثر ظرف ۶ ساعت به پزشک متخصص اورولوژی مراجعه کند تا با یک جراحی ساده، بیضه را سر جایش برگرداند. در غیر این صورت بعد از گذشت ۶ ساعت بیضه دچار خون مردگی میشود و میمیرد که دیگر هیچ کاری برای درمان آن نمیتوان انجام داد .
علائم تورسیون بیضه
علامت آن درد شدید در ناحیه بیضه است که بهصورت ناگهانی بهوجود میآید، ممکن است بیضه دچار بادکردگی هم بشود.اگر چنین علائمی دیده شد، فرد باید به سرعت ظرف ۲ یا ۳ ساعت خود را به یک متخصص اورولوژی برساند،حتی فرصت برای مراجعه به پزشک عمومی هم نیست و نیابد وقت را تلف کرد.
درد شدید بیضه البته ممکن است بهعلت ضربه خوردن حین بازی فوتبال یا عفونت باشد.اگر عفونت باشد به راحتی با آنتی بیوتیک درمان میشود ولی تورسیون یا گردش بیضه خطرناک است و حتماً باید در زمان طلایی ۶ ساعته، در هر ساعت از شبانهروز که باشد بلافاصله درمان شود.
بیماری پریاپیسم
«پریاپیسم» بیماری اورژانسی دیگری است که آن هم بسیار مهم است و اگر در زمان طلایی مراجعه نشود ممکن است منجر به ناتوانی جنسی دائمی فرد و از دست دادن قدرت زناشویی در مردها می شود
علتش به آناتومیک بیضه مربوط است.ممکن است بهصورت مادرزادی یک طرف بیضه سنگینتر یا سبکتر باشد و کمتر از یک درصد پسران ۱۰تا ۲۰ ساله ممکن است با این عارضه مواجه شوند. در این صورت، یک بیضه از بین میرود و باید از بدن خارج شود ولی ممکن است بهعلت تغییراتی که در بدن ایجاد میکند،سیستم ایمنی بدن را تحتتأثیر قرار دهد.در این صورت ممکن است از طریق خون و عکسالعمل بدن،به بیضه طرف مقابل هم آسیب وارد شود در غیر این صورت ممکن است فرد برای بچه دار شدن دچار مشکل شود یا حتی عقیم شود. کمتر از نیم درصد مردان ممکن است به این عارضه مبتلا شوند.
بیماری اورژانسی دیگری که آن هم بسیار مهم است و اگر در زمان طلایی مراجعه نشود ممکن است منجر به ناتوانی جنسی دائمی فرد بشود بهنحوی که مرد قدرت زناشویی خود را برای همیشه از دست بدهد، «پریاپیسم» است .
بهطور طبیعی مردان در زمانهای مشخصی که صلاح میدانند، زناشویی میکنند.مدت زناشویی در افراد مختلف متفاوت است اما بهطور کلی بعد از ارتباط جنسی آلت تناسلی مرد به حالت طبیعی قبل از این حالت برمیگردد اما اگر حالت نعوظ بیش از یک ساعت طول بکشد،شروع زنگ خطر است و اگر این اتفاق افتاد فرد باید حداکثر ظرف ۶ ساعت به پزشک مراجعه کند.
اگر بعد از این مدت وضعیت به حالت طبیعی برنگردد منجر به ناتوانی جنسی تا آخر عمر میشود و هیچ درمانی نیز نخواهد داشت. متأسفانه کمتر از یک درصد مردان از این مسئله مهم اطلاع دارند؛ به همین علت این بیماران معمولاً بعد از ۲۴ ساعت به پزشک مراجعه میکنند که دیگر دیر است و کاری نمیتوان انجام داد.
علت آن هم به جز نا آگاهی از اهمیت این مسئله، مقداری هم به خاطر خجالت فرهنگی است. به همین خاطر سعی میکنند به اتفاق خانواده، خودشان مشکل را حل کنند که امکان ندارد و فقط یک متخصص میتواند مشکل را حل کند. دلیل دیگر آن امکان مصرف داروهای اعصاب و روان است.
علت برخی بیماریهای تناسلی بجز ناآگاهی از اهمیت این مسئله، مقداری هم به خاطر خجالت فرهنگی است. به همین خاطر افراد سعی میکنند به اتفاق خانواده، خودشان مشکل را حل کنند که اثری در بهبود ندارد
علل دیگری هم دارد، بعضی بیماریهای خونی ممکن است عامل بروز این بیماری باشد.افرادی که مبتلا به بیماری گلبولهای قرمز هستند،مستعد آن هستند. اما گاهی هم بدون هیچ علتی بهصورت خودبهخودی اتفاق میافتد.مصرف کم یا زیاد مایعات هم ممکن است این حالت را ایجاد کند.
بیماریهای عفونی دستگاه تناسلی
بیماریهای عفونی دستگاه تناسلی انواع مختلفی دارند، عامل این بیماریها ممکن است میکروبهای عمومی باشند یا میکروبها و ویروسهایی که از طریق ارتباط جنسی منتقل میشوند. انواع قدیمی این بیماریها سفلیس و سوزاک هستند اما امروزه بیماریهای دیگری مانند ایدز و آنتیژنهایی که از طریق رابطه جنسی منتقل میشوند نیز مطرح هستند.
در خانمها عفونت مثانه هم بیماری مهم و شایعی است که مجبورند تندتند مثانه را تخلیه کنند، چون سیستم خروجی مثانه و ناحیه تناسلی در زنان به هم نزدیک است احتمال عفونت در آنها زیادتر است؛ به همین علت یک تا۲بار عفونت مثانه در زنان را طی یکسال طبیعی میدانیم و آن را جدی نمیگیریم ولی اگر عفونت مثانه در آقایان باشد حتماً باید بهصورت جدی بررسیهای لازم انجام شود. عفونت دیگر، عفونت بیضه است که در پسربچهها ممکن است اتفاق بیفتد که ممکن است مادرزادی باشد یا بهصورت خودبهخود اتفاق بیفتد.
کنترل آلاینده ها از طریق فن اوری نانو تکنولوژی
دسترسی به تمامی این مطالب در سایت
وبلاگ زیر جهت دریافت مقالات علمی و افزایش اگاهی شما عزیزان ایجاد شده است
حجب و حیای معمول در جامعه ما سبب شده که سطح اطلاعات عمومی درباره بیماری های جنسی پایین باشد. این آگاهی های اندک بخصوص در میان جوانان ممکن است سبب خطرات بیشتر شود و از همین رو مناسب است که برخی از این موارد برای عموم آنان توضیح داده شود تا با پیشگیری از انجام رفتارهای پرخطر سلامت جامعه تهدید نشود. دانستن چنین هشدارهای ضروری ای، برای والدین و حتی همسران نیز مفید است.
باکتری هایی که منجر به نازایی می شوند
انواع و اقسام ویروس ها، باکتری ها و انگل ها می توانند از طریق تماس جنسی از فردی به فرد دیگر منتقل شوند. متاسفانه برای انواع بیماری های مقاربتی ویروسی مثل هپاتیت، هرپس، HPV و … درمان های ضدویروسی خیلی مشخص و موثری وجود ندارد، اما عفونت های باکتریایی درمان شان آسان تر است البته به شرطی که به موقع تشخیص داده شوند.
درکل شایع ترین بیماری های آمیزشی انواع باکتریال آن هستند. از شایع ترین بیماری های باکتریال نیز می توان به گنوکوک (عامل سوزاک) و کلامیدیا اشاره کرد. این بیماری ها علائم زیادی ایجاد نمی کنند. درنتیجه فرد ممکن است مبتلا شود اما متوجه آن نشود.
علائم آنها معمولا به صورت ترشح خفیف، سوزش ناحیه تناسلی و دردهای لگنی است که اگر زود تشخیص داده شوند به راحتی با استفاده از آنتی بیوتیک های معمولی قابل درمان هستند.
موضوع مهم در مورد این دو بیماری ایجاد عفونت رحمی است که در خانم های جوان باعث نازایی می شود. در واقع چون علامت های پر سر و صدایی ندارند ممکن است اصلا فرد متوجه آن نشود و برای درمان مراجعه نکند. درنتیجه این میکروب ها می توانند به تدریج از نواحی پایین تر به نواحی بالا یعنی به رحم و لوله های رحمی انتقال پیدا کنند و منجر به چسبندگی و نازایی شوند. پس تشخیص به موقع این دو بیماری اهمیت زیادی دارد.
سیفلیس هنوز شایع است!
بیماری سیفلیس که نامی نسبتا آشنا دارد از دیگر عفونت های باکتریال جدی دیگر است که می تواند از راه ارتباط جنسی منتقل شود. در واقع سیفلیس برخلاف تصور بعضی ها اصلا ریشه کن نشده و هنوز خیلی شایع است. بیشتر افراد تعجب می کنند وقتی به آنها می گوییم خطر ابتلا به سیفلیس زیاد است چراکه فکر می کنند این بیماری دیگر وجود ندارد.
در گذشته که آنتی بیوتیک ها محدودتر بودند سیفلیس هم خیلی شایع تر بود. خوشبختانه میکروب سیفلیس نسبت به آنتی بیوتیک خیلی حساس است و درمان اصلی آن پنی سیلین است. سیفلیس کاملا قابل درمان است اما اگر فرد مبتلا، متوجه آن نشود می تواند بسیار خطرناک باشد.
این بیماری ممکن است خود را در مراحل اولیه نشان ندهد و فقط به صورت یک جوش کوچک دیده شود اما مراحل دوم و سوم آن بسیار خطرناکند و مرحله سوم می تواند کشنده باشد. طوری که در سیستم عصبی مرکزی، مغز، مفاصل و… عوارض شدید ایجاد می کند.
از سایر بیماری های مقاربتی باکتریال می توان به شانکروئید اشاره کرد که باعث ایجاد زخم های مزمن ناحیه تناسلی می شود. خوشبختانه این بیماری اگر تشخیص داده شود با آنتی بیوتیک های مختلف قابل درمان است.
ویروس سرطان زا، در مردان و زنان، هر دو!
یکی از ویروس های جدی و شایع به خصوص در افرادی که تعداد دفعات تماس و تعداد شریک های جنسی شان زیاد است، ویروس زگیل تناسلی یا HPV است. افراد زیادی به این ویروس مبتلا هستند اما ممکن است علائم کلینیکی یا ضایعه پوستی مشخصی نداشته باشند. در نتیجه این ویروس خیلی راحت از طریق تماس جنسی منتقل می شود.
ممکن است این بیماری به صورت یک زگیل تناسلی معمولی تظاهر کند که از طرق مختلف از جمله سوزاندن، فریز کردن و… قابل درمان است اما متاسفانه در درازمدت می تواند بسیار خطرناک باشد.
بعضی از انواع این ویروس در خانم ها خطر ابتلا به سرطان های گردن رحم را به شدت بالا می برد، طوری که تا به حال به عنوان شایع ترین و مهم ترین علت سرطان گردن رحم شناخته شده است. این ویروس نه تنها در خانم ها بلکه در آقایان نیز می تواند منجر به انواع سرطان های دستگاه تناسلی شود. برای همین باید در مورد درمان و اقدامات پیشگیری اقدامات لازم را انجام داد.
تبخال تناسلی درمان قطعی ندارد
ویروس مهم و شایع دیگری که می تواند از طریق تماس جنسی منتقل شود «هرپس» یا همان ویروس تبخال است که باعث بیماری تبخال تناسلی می شود. علائم آن نیز مانند تبخال روی سایر اعضای بدن است. به این صورت که در ناحیه تناسلی یک جوش دردناک ایجاد می شود و معمولا یک هفته تا ۱۰ روز طول می کشد تا خود به خود بهبود یابد.
این بیماری مانند تبخال لب درمان قطعی ندارد و اگر فرد یک بار به آن مبتلا شود بیماری هرچند وقت یک بار عود می کند.
نکته مهم اینکه حتی وقتی فرد مبتلا تبخال ندارد هم می تواند ویروس را از طریق ترشحات تناسلی به فرد دیگر انتقال دهد. همچنین اگر خانمی مبتلا باشد و باردار شود این ویروس خیلی راحت به جنین منتقل می شود و عوارضی را در نوزاد ایجاد می کند.
بیماری های تناسلی غیر از اینکه روی دستگاه تناسلی تاثیر می گذارند، سیستم تولید مثل و باروری انسان را نیز مختل می کنند. لازم به ذکر است که ویروس ایدز و هپاتیت B نیز می توانند از مادر به جنین منتقل شوند.
واکسن هپاتیت B فراموش نشود!
از خانواده ویروس ها بعد از HIV که در صدر است، ویروس هپاتیت B هم می تواند از طریق تماس جنسی منتقل شود، البته اگر فرد واکسن هپاتیت B نزده باشد. حتی اگر فرد مبتلا، علائم مربوطه از جمله زردی یا یرقان هم نداشته باشد می تواند ناقل این بیماری باشد.
واکسن هپاتیت B در حال حاضر در ایران به صورت معمول برای همه کودکان زده می شود اما کسانی که بیشتر از ۲۲ سال دارند ممکن است در کودکی این واکسن را دریافت نکرده باشند بنابراین می توانند به مراکز بهداشتی درمانی مراجعه کنند و این واکسن را تزریق کنند. دیده شده که هپاتیت C و A نیز از طریق تماس جنسی می توانند منتقل شوند اما احتمالش خیلی کمتر از هپاتیت B است و خیلی به ندرت اتفاق می افتد.
انگل ها هم می توانند باعث نازایی شوند
«تریکوموناس واژینالیس» یا «تریکومونیازیس» نوعی انگل تک یاخته است که از طریق ترشحات تناسلی منتقل می شود. این انگل معمولا در آقایان علامتی ایجاد نمی کند اما در خانم ها می تواند باعث ترشحات شدید، دردهای لگنی و ناراحتی های دیگر شود و اگر درمان نشود می تواند منجر به عوارض درازمدت روی سیستم تولید مثل و نازایی شود.
شپش عانه از دیگر انگل هایی است که می تواند از طریق ارتباط جنسی منتقل شود. به این صورت که اگر فرد روی موهای ناحیه تناسلی مبتلا به شپش باشد به راحتی می تواند آن را به فرد دیگر منتقل کند.
گال یا جرب نیز نوعی عامل انگلی است و اگر فرد به این بیماری پوستی مبتلا شود می تواند با تماس جنسی آن را به فرد دیگر منتقل کند.
منبع : سیب سبز
بررسی اثرات کافئین بر بدن
عوارض شیرین کنندههای بدون کالری
فست فود زیر ذره بین کارشناسان حوزه سلامت
ویژگی های ظروف آشپزی و اثر آن در پخت غذا