پوکی استخوان (۲)

در شماره‌ی پیش نخستین بخش از گفت‌وگوی «پزشکان گیل» با دکتر حبیب زینی، فوق‌تخصص روماتولوژی و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان را خواندید. در آن بخش پس از مختصری درباره‌ی تعریف و اپیدمیولوژی بیماری استئوپروز (پوکی استخوان)، راه‌های پیشگیری آن بررسی شد و پس از آن بحث تشخیص (و به‌ویژه دانسیتومتری به‌عنوان تنها روش تشخیص قطعی این بیماری) به میانه‌ی راه رسیده بود که مابقی ماند برای این شماره. با سپاس از دکتر زینی، منتظر پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

پیش از ادامه‌ی گفت‌وگو، آیا بیمه‌ها درخواست دانسیتومتری توسط همکاران پزشک عمومی را پوشش می‌دهند؟

اطلاعی ندارم، ولی مهم است چون پزشکان عمومی در خط مقدم رویارویی با این بیماری همه‌گیر هستند و برای نخستین بار آن‌ها باید این آزمایش را درخواست کنند.

در چه افرادی باید دانسیتومتری درخواست کنیم؟

سازمان جهانی بهداشت (WHO) و سازمان ملی استئوپروز امریکا (NOF) برای انتخاب افرادی که حتماً باید دانسیتومتری شوند دستورالعملی تعیین کرده‌اند:

۱٫ هر خانم بالای ۶۵ سال و هر آقای بالای ۷۰ سال

۲٫ خانم‌های کمتر از ۶۵ سال که تازه یائسه (منوپوز) شده‌اند و آقایان بالای ۵۰ سال در صورتی که حداقل یک عامل خطر (معمولاً بالینی) داشته باشند

۳٫ افرادی که یک شکستگی پس از ۵۰ سالگی به‌صورت «شکستگی به‌دلیل شکننده بودن استخوان» (Fragile fracture) داشته باشند؛ البته از آن‌جایی که معمولاً افتراق ترومای خفیف (Low trauma) از ترومای شدید (High trauma) مشکل است، در این سنین شکستگی‌های مشکوک هم Fragile fracture به‌حساب می‌آید.

۴٫ افراد دچار بیماری‌های التهابی مثل آرتریت روماتوئید یا بدخیمی

۵٫ هر فردی که قرار است به هر دلیل بیش از ۳ ماه کورتون مصرف ‌کند (حتی در حد روزانه ۵ میلی‌گرم پردنیزولون)

۶٫ هر فردی که قرار است تحت درمان پوکی استخوان قرار گیرد (برای پیگیری روند پاسخ به درمان)

۷٫ هر بیماری که به‌مدت طولانی داروی سایتوتوکسیک مانند سیکلوسپورین (مثلاً برای پیوند کلیه) مصرف می‌کند.

آیا لازم است برای مصرف سایر داروهای عامل پوکی استخوان مثل لیتیوم و هپارین نیز اول دانسیتومتری درخواست کنیم؟

در سنین پیش از یائسگی چنان‌چه ریسک فاکتور دیگری نداشته باشیم، نیاز نیست؛ اما بالای ۵۰ سال لازم است. داروهای مهم در این زمینه همان کورتیکواستروئیدها و سایتوتوکسیک‌ها هستند و در درجات بعدی لووتیروکسین، لیتیوم و هپارین قرار می‌گیرند..

در مورد ریسک شکستگی هم فرمودید که با استفاده از دانسیتومتری می‌توان آن را تعیین کرد. 

بله، البته این ریسک نسبی است. یعنی با توجه به آن می‌فهمیم در یک فرد نسبت به یک فرد سالم با همین سن و جنس چقدر احتمال شکستگی وجود دارد. اما یک ریسک مطلق (Absolute risk) شکستگی هم داریم که نشان می‌دهد یک فرد در ۱۰ سال آینده چقدر احتمال دارد که استخوانش بشکند؛ این به‌ویژه برای مطالعات اپیدمیولوژیک مهم است که با دانسیتومتری هم سنجیده نمی‌شود.

در یک مطالعه دیدند دو فرد ۵۰ و ۸۰ ساله اگر هر دو T score برابر با ۲/۵- داشته باشند، ریسک نسبی شکستگی‌شان برحسب دانسیتومتری برابر است با ۲/۶ به توان ۲/۵٫ در حالی‌ که ریسک واقعی و مطلق شکستگی در این دو نفر خیلی با هم متفاوت است. احتمال شکستگی واقعی فرد ۵۰ ساله در ۱۰ سال آینده ۱/۷ درصد و در فرد ۷۰ ساله ۱۱ درصد است. بنابراین از سال ۲۰۰۸ از روش  Fracture risk assessment tool یا FRAX برای تعیین ریسک مطلق استفاده کرده‌اند. در این روش از ۱۱ عامل خطر موثر در شکستگی مثل سن، وزن، قد، سابقه‌ی شکستگی قبلی در خود فرد یا والدین، کشیدن سیگار، نوشیدن الکل، وجود بیماری التهابی مثل آرتریت روماتوئید، مصرف کورتیکواستروئید و استئوپروز ثانویه (هایپوگونادیسم، منوپوز زودرس، سوءجذب، هایپرپاراتیروئیدیسم، بیماری‌های التهابی روده و…) پرسش می‌شود. سپس پاسخ دانسیتومتری گردن فمور هم در جدول گذاشته می‌شود و با محاسبه‌ی کامپیوتری دو عدد به‌دست می‌آید که یکی Major osteoporotic fracture است که احتمال شکستگی در کلیه‌ی استخوان‌های بدن به‌جز مفصل ران و دیگری Hip fracture است که احتمال شکستگی در مفصل ران را نشان می‌دهد. بر این اساس، اگر احتمال شکستگی مفصل ران ۳ درصد یا بیشتر و در سایر نواحی بدن ۲۰ درصد یا بیشتر بود، فرد احتیاج به درمان دارد.

حسن FRAX این است که براساس آن می‌توان درمان یا پیشگیری را انجام داد ولی مشکل آن در این است که ابتدا FRAX برای آمریکا و سپس برای انگلستان، ترکیه و بسیاری دیگر از کشورهای اروپایی تعیین شده است. در کشور ما چون میزان حداکثر توده‌ی استخوانی حدود ۲/۵ درصد پایین‌تر از استاندارد آن کشورهاست، بنابراین اعداد ما در جدول به‌طور کاذب درصد بالاتری می‌دهد. در حال حاضر FRAX در اینترنت در دسترس است ولی قرار است به‌زودی در کشور ما هم استاندارد شود.

پس با توجه به این‌که FRAX در کشور ما فعلاً کاربرد ندارد، درمان براساس همان دانسیتومتری است؟

بله، همه‌ی افراد با T score کمتر یا مساوی ۵/۲- باید درمان شوند. اما اعداد بین ۱- تا ۲/۵- نشان می‌دهد فرد استئوپنیک است. پیش از این گفتیم که به‌دلیل زیاد بودن تعداد افراد استئوپنیک، بیشتر شکستگی‌ها در این افراد رخ می‌دهد و ما نباید اجازه دهیم بیماری پیشرفت کند و فرد مبتلا به پوکی استخوان شود. در این گروه بسته به سن فرد تصمیم می‌گیریم:

۱٫ در سنین پس از یائسگی، اگر ریسک فاکتور دیگری علاوه بر یائسگی وجود داشته باشد نیاز به درمان دارد.

۲٫ در مردان کمتر از ۵۰ سال و زنان پیش از دوران یائسگی از Z score استفاده می‌کنیم و در صورت Z score کمتر یا مساوی ۲- باید درمان را شروع کنیم. ورزش نکردن، کشیدن سیگار، اعتیاد به الکل یا مصرف کورتون هر کدام یک ریسک فاکتور است. در مورد کورتون حتی نوجوان ۱۰ ساله هم چنان‌چه قرار است روزانه ۵ میلی‌گرم یا بیشتر پردنیزولون به‌مدت ۳ ماه بخورد اگر Z score پایین دارد باید درمان شود.

چه حدی از مصرف الکل ریسک فاکتور محسوب می‌شود؟

مصرف متوسط تا زیاد. البته چون اکثر استئوپروزی‌ها خانم‌ها هستند و مصرف الکل در کشور ما در خانم‌ها خیلی پایین است، خیلی مشکل به‌حساب نمی‌آید ولی در آقایان باید حتماً سوال شود.

در خانم‌های سنین زیر یائسگی چه موقع نیاز به درخواست دانسیتومتری است تا T score بین ۱- تا ۲/۵- آنان مشخص شود؟

خانم‌های جوان در صورت وجود سابقه‌ی خانوادگی یا زمینه‌ی ابتلا به استئوپروز ثانویه (مثل مصرف کورتون) باید حتماً دانسیتومتری شوند. در این دانسیتومتری و همین‌طور در مردان زیر ۵۰ سال دیگر Z score مهم است نه T score. یعنی Z score کمتر از ۲- اندیکاسیون درمان دارد.

البته گاهی در خانم‌ها علایمی مثل درد مبهم، کوفتگی، احساس ضعف و خستگی که در فیبرومیالژی یا خیلی از بیماری‌های دیگر مثل هایپوتیروئیدی دیده می‌شود، ممکن است با پوکی استخوان اشتباه شود. این علایم نباید به حساب پوکی استخوان گذاشته شود اما ممکن است شما را مشکوک کند که درخواست دانسیتومتری کنید.

خوب اگر موافق هستید، درباره‌ی درمان صحبت کنیم. هدف کلی از درمان پوکی استخوان چیست؟

فقط جلوگیری از شکستگی. تمام داستان استئوپروز این است که شکستگی رخ ندهد. معمولاً در ایده‌آل‌ترین درمان‌های استئوپروز در سال حداکثر ۴-۳ درصد می‌توان توده‌ی استخوانی را بالا برد و بعد از مدتی هم این میزان به یک کفه (Plateau) می‌رسد. اما با همه‌ی این‌ها، آمار نشان می‌دهد که درمان در جلوگیری از شکستگی خیلی مهم است. احتمالاً اتفاقات دیگری در استخوان می‌افتد که ما نمی‌دانیم، چون درمان علی‌رغم این‌که T score را در یک دوره‌ی دو ساله فقط ۰/۵ تا ۱ واحد بالا می‌برد، اما عملاً ریسک شکستگی خیلی خوب پایین می‌آید.

از چه داروهایی استفاده می‌کنیم؟

درمان به دو بخش دارویی و غیردارویی تقسیم می‌شود. درمان غیردارویی شامل تغذیه‌ی مناسب، ورزش سه بار در هفته هر بار حداقل نیم ساعت (آن هم ورزشی غیر از شنا که وزن را درگیر کند) و پرهیز از ریسک فاکتور‌ها مثل قطع سیگار است. به‌علاوه افراد مبتلا در صورت امکان باید از مصرف داروهایی مثل کورتون خودداری کنند.

در تغذیه، مصرف ویتامین D خیلی مهم است. نیاز روزانه‌ی ویتامین D ما ۱۲۰۰-۸۰۰ واحد در روز است. مواد غذایی حاوی ویتامین D شامل تخم‌مرغ، لبنیات و غذاهای دریایی است. همه‌ی ماهی‌ها میزان کافی ویتامین D ندارند. ماهی شمال کمتر ویتامین D دارد و این ویتامین در میگو یا ماهی جنوب بیشتر است. بنابراین در شمال کشور اگر شک به کمبود ویتامین D داریم باید حتماً سطح آن را بسنجیم و اگر پایین بود مکمل تجویز کنیم.

نور آفتاب چقدر نقش دارد؟

اگر بخواهیم نیاز ویتامین D را از طریق نور آفتاب تامین کنیم، فرد باید حداقل یک ساعت در روز و سه روز در هفته تمام بدن را در معرض نور آفتاب (آن هم مستقیم، نه از پشت شیشه) قرار دهد که البته امکان‌پذیر نیست؛ بنابراین بهتر است مکمل ویتامین بگیرد. از طرفی در فرد ۳۰ ساله زیر پوست چربی وجود دارد که کلسترول آن پیش‌ساز ویتامین ‌D است و در اثر آفتاب ویتامین D می‌سازد. اما در سن بالا و پس از یائسگی به‌علت نبود چربی چنین اتفاقی نمی‌افتد. همچنین در سن بالا دستگاه گوارش قابلیت جذب را از دست می‌دهد و کبد و کلیه ممکن است خوب عمل نکند.

در چه سنی باید مصرف مکمل‌ها را برای پیشگیری شروع کنیم؟

در هر سنی، حتی در نوزادی و شیرخواری، اگر سطح ویتامین D پایین بود، می‌توان مکمل تجویز کرد.

مکمل ویتامین D به چه اشکالی وجود دارد؟

این مکمل که خوشبختانه ارزان هم هست، به‌صورت Pearl حاوی ۵۰ هزار واحد ویتامین است که اگر بخواهیم نیاز روزانه ۱۲۰۰-۸۰۰ واحد را تامین کنیم، می‌توانیم هر ۴۵ روز یک‌بار تجویز کنیم. اما معمولاً میزان دارو استاندارد نیست و کمتر است، بنابراین برای این‌که بیمار اشتباه نکند ماهانه می‌دهیم. البته مسمومیت با ویتامین D زود رخ نمی‌دهد و بیمار باید ۱۰ برابر دوز عادی در یک روز مصرف کند تا مسموم شود. علایم مسمومیت هم تهوع و استفراغ است و درمان آن برخلاف مسمومیت با کلسیم ساده است.

همچنین قرص روکالترول (Rocaltrol) یا کلسیتریول (Calcitriol) فرم فعال ویتامین D (یعنی ۱ و ۲۵ هیدروکسی کوله‌کلسیفرول) است که در افراد مبتلا مبتلا به سوءجذب‌ها، بیماری‌های کبدی (مثل سیروز) یا نارسایی کلیه (GFR کمتر از ۳۰) که نمی‌توانند فرم فعال ویتامین D را بسازند تجویز می‌شود. دوز آن ۰/۲۵ میکروگرم در روز است که یک تا دو عدد در روز تجویز می‌شود.

آمپول ویتامین D در چه مواردی تجویز می‌شود؟

بهتر است تجویز نشود چون طولانی‌اثر است و پیک سرمی آن هم مشخص نیست و ممکن است مسمومیت ایجاد کند.

درباره‌ی کلسیم چطور؟

اگر احساس می‌کنیم تغذیه‌ی فرد حاوی میزان کافی کلسیم نیست، باید قرص کلسیم بدهیم. خوشبختانه قرص‌های کلسیم موجود حاوی ویتامین D هم هست. همان‌طور که گفتیم نیاز روزانه ۱۲۰۰-۱۰۰۰ میلی‌گرم کلسیم است ولی در سنین رشد و بلوغ (از ۹ سالگی به بعد)، دوران بارداری خانم‌ها و بعد از دوران یائسگی خانم‌ها و بالای ۶۵ سالگی در آقایان این نیاز به ۱۵۰۰ میلی‌گرم می‌رسد.

آیا ترکیبات مختلف کلسیم موجود در بازار، مثلاً گلوکونات و کربنات، نسبت به هم ارجحیتی برای تجویز دارند؟

نه؛ تنها فرقی که با هم دارند درصد کلسیمی است که آزاد می‌کنند. بیشترین جذب را کلسیم کربنات دارد که حداقل ۴۰ درصد آن جذب می‌شود یعنی در قرص ۵۰۰ میلی‌گرمی ۲۰۰ میلی‌گرم جذب می‌شود. کلسیم سیترات ۱۰ درصد و کلسیم لاکتات ۳۰ درصد جذب می‌شوند. البته برخلاف کلسیم که حداکثر جذب آن از دستگاه گوارش ۴۰ درصد است، جذب ویتامین D بالاست.

اخیراً بحثی مطرح شده که تجویز کلسیم عامل خطری برای بیماری قلبی است…

بله، در مطالعه‌ای کلسیم را بدون ویتامین D تجویز کرده بودند که ریسک بیماری قلبی را بالا برد، ولی در مطالعه‌ی دیگری کلسیم و ویتامین D با هم تجویز شد و این اثر را ندیدند، بنابراین تجویز این دو با هم نگرانی ندارد.

تجویز مکمل کلسیم هیچ عارضه‌ی دیگری ندارد؟

به‌علت مشکل هایپرکلسیوری باید در تجویز کلسیم محتاط باشیم. بهتر است بعد از تجویز کلسیم یک بار کلسیم ادرار ۲۴ ساعته را چک کنیم. اگر دفع کلسیم بیشتر از ۳ میلی‌گرم به‌ازای هر کیلوگرم از وزن بدن باشد، مثلاً فرد ۷۰ کیلویی ۲۳۰ میلی‌گرم کلسیم دفع کند، هایپرکلسیوری دارد. اگر می‌توانیم، باید اول کلسیم دریافتی‌اش را محدود کنیم. اگر نمی‌توانیم، باید از داروهایی استفاده کنیم که جلوی دفع آن را بگیرد. مثلاً ترکیبات کلروتیازید اگر ممنوعیتی نداشته باشد، می‌تواند جلوی هایپرکلسیوری را بگیرد.

مشکل دیگر سنگ کلیه است که بعضی همکاران اورولوژیست توصیه می‌کنند کلسیم ندهیم. در افراد دچار سنگ کلیه باید میزان اگزالات، سیترات، کربنات و کلسیم ادرار ۲۴ ساعته را چک کنیم. اگر همه نرمال بود، سنگ ایدیوپاتیک است و علت آن مصرف کلسیم نیست. اگر هایپراگزالوری دیده ‌شود باید کلسیم کربنات را با غذا مصرف کرد تا اگزالات غذا را با خود پیوند (باند) ‌کند. در این حالت ریسک سنگ کم می‌شود و حتی اثر پیشگیری دارد. فقط در افراد با سنگ‌های متعدد باید احتیاط کرد.

وقتی صحبت از تغذیه می‌شود آیا فقط صحبت از کلسیم و ویتامین D است؟

خیر؛ پروتئین کافی هم لازم است. رژیم غذایی کم‌پروتئین فرد را مستعد پوکی استخوان می‌کند. به نقش سایر عادات بد مثل غذاهای آماده و الکل هم اشاره کردیم.

فرمودید که تشخیص پوکی استخوان فقط با دانسیتومتری است. پس اهمیت سنجش سطح کلسیم، فسفر یا ویتامین D در چیست؟

اندازه‌گیری سطح کلسیم، فسفر یا ویتامین D برای تشخیص استئومالاسی اهمیت دارد که اگر هر کدام‌شان پایین بود فرد درمان شود تا زمینه‌ساز پوکی استخوان نشود. اگر هم سطح کلسیم سرم بالا باشد، ممکن است فرد دچار پرکاری پاراتیروئید باشد که جزو بیماری‌های مستعدکننده‌ی پوکی استخوان است.

سومین بخش از درمان غیردارویی هم که ورزش است…

بله؛ اگر فردی ورزش کند احتمال افتادن و آسیب او از افرادی که ورزش نمی‌کنند کمتر می‌شود. به‌ویژه در سن بالای ۶۵ خیلی از افراد دچار آلزایمر، نوروپاتی یا کاتاراکت هستند که حتی بدون پوکی استخوان شدید در خطر افتادن و شکستگی‌اند. در صورت ورزش مستمر، وضعیت توان عضلانی فرد بهتر می‌شود و خطر افتادن به حداقل می‌رسد.

می‌رسیم به درمان دارویی…

درمان‌ دارویی دو بخش است:

۱٫ داروهای ضد جذب (Antiresorptive) که با جلوگیری از اثر استئوکلاست‌ها باعث افزایش معدنی شدن (مینرالیزاسیون) ماتریکس استخوان می‌شوند. در حال حاضر بهترین داروهای این گروه بی‌فسفونات‌ها هستند. البته درمانی که بخواهد استئوکلاست‌ها را به‌طور کامل مهار کند درمان خوبی نیست چرا که پدیده‌ی نوسازی (Remodeling) را از بین می‌برد. نوسازی زمانی رخ می‌دهد که استئوبلاست استخوان تازه بسازد و استئوکلاست استخوان فرسوده را حذف کند. اگر درمانی دانسیته را بالا ببرد اما جلوی استخوان‌خواری را کاملاً بگیرد، خیلی خوب نیست. همین پدیده درباره‌ی فلوراید سدیم که تا ۱۰ سال قبل درمان خوبی به‌حساب می‌آمد، صادق است. این دارو علی‌رغم این‌که توده‌ی استخوانی را افزایش می‌داد، به‌علت مهار نوسازی استخوان احتمال شکستگی را کم نمی‌کرد.

۲٫ ترکیبات آنابولیک که استئوبلاست‌ها را تحریک می‌کند. از این دسته می‌توان به هورمون‌های جنسی مثل استروژن و آندروژن و هورمون پاراتورمون اشاره کرد.

اما اکثر درمان‌ها مثل بی‌فسفونات‌ها، کلسی‌تونین و رالوکسیفن روی مهار استئوکلاست اثر می‌کند.

در حال حاضر هورمون درمانی انجام می‌شود؟

هورمون درمانی (Hormone replacement therapy: HRT) با اثر روی استئوبلاست و استئوکلاست در جلوگیری از پوکی استخوان موثر است ولی متاسفانه در سال‌های اخیر خیلی محدود شده است. موسسه‌ی ملی سلامت زنان امریکا (Women heath Institue: WHI) در سال‌های ۱۹۹۸ تا ۲۰۰۳ مطالعاتی روی خانم‌های سنین پس از یائسگی انجام داد که در گروهی از بیماران که هورمون درمانی شدند احتمال شکستگی بسیار کم شد اما خطر سرطان پستان و سرطان دهانه‌ی رحم به‌حدی بالا رفت که مطالعه را متوقف کردند. این نتیجه حاصل شد که هورمون درمانی (Hormone replacement therapy: HRT) در خانم‌های بعد از یائسگی فقط در ۵-۴ سال اول توصیه می‌شود؛ آن هم در فردی که ریسک فاکتور خانوادگی سرطان نداشته باشد. ماموگرافی سالانه برای بررسی سرطان پستان و یک تا دو بار پاپ اسمیر در سال و D&C سالانه برای بررسی سرطان رحم ضروری است. علاوه بر این، اگر خانمی یائسگی زودرس داشته باشد یا در سن پایین تخمدان‌برداری شده باشد، باید حتماً هورمون بگیرد.

تجویز قرص‌های ضد حاملگی (OCP) اثری در پیشگیری از پوکی استخوان ندارد؟

OCP دانستیته‌ی استخوانی را بالا می‌برد و خطر سرطان هم ندارد، اما در سنین پس از یائسگی اثر مثبتی ندارد.

و رالوکسیفن؟

رالوکسیفن نوعی هورمون و جزو دسته‌ی Selective strogen receptor modulators است، یعنی روی گیرنده‌ی استروژن تاثیر می‌کند. تجویز این دارو زیر سن یائسگی ممنوع است. رالوکسیفن بیشتر دانسیته را در ستون فقرات افزایش می‌دهد و ریسک شکستگی را در همین منطقه کم می‌کند. این دارو اثری بر کاهش خطر شکستگی مفصل ران ندارد و در سنین پس از یائسگی تنها در افرادی که محدودیت مصرف بی‌فسفونات‌ها دارند، مصرف می‌شود.

فرمودید که داروی خط اول بی‌فسفونات‌ها هستند.

بله؛ ۹۵-۹۰ درصد درمان در کشور ما همین است. بی‌فسفونات‌‌ها بر هر سه ناحیه‌ی مفصل ران، ستون فقرات و رادیوس اثر دارد یعنی دانسیته را افزایش می‌دهد و احتمال شکستگی را کم می‌کند. این داروها جزو موثرترین داروها و ارزان‌ترین آن‌ها هستند و سردسته‌ی آن‌ها آلندرونات است.

بی‌فسفونات‌ها سه نسل دارویی دارند: داروهای نسل اول شامل اتیدرانات و کلودرونات است؛ نسل دوم آلندرونات است که بیشتر از همه به‌کار می‌رود؛ داروهای نسل سوم شامل ایباندرونات، ریزدرونات و زولندرونات هستند که این آخری آمپول ۵ میلی‌گرمی است و چند سالی است FDA آن را برای افرادی که نمی‌توانند داروی خوراکی را تحمل کنند تایید کرده است و یک بار در سال به‌صورت وریدی تزریق می‌شود. به‌طور کلی داروهای ارجح از خانواده‌های بی‌فسفونات‌ها شامل آلندرونات و ریزدرونات است.

جالب این‌که در مطالعه‌ی سال ۲۰۰۵ دیده شده بعد از یک تا دو سال استفاده از بی‌فسفونات‌ها توده‌ی استخوانی تا ۸ درصد افزایش و ریسک شکستگی تا ۵۰ درصد کاهش می‌یابد که قابل توجه است.

مصرف آلندرونات هم گویا ملاحظات خاصی دارد…

قرص آلندرونات ۷۰ میلی‌گرمی هفته‌ای یک بار تجویز می‌شود. بیمار باید صبح نیم ساعت پیش از صبحانه دارو را همراه با یک لیوان آب بخورد و به‌دلیل اثر بر مری بهتر است تا یک ساعت بعد دراز نکشد. برخی بیماران با مصرف این قرص‌ دچار ریفلاکس یا سوءهاضمه می‌شوند که بهتر است از همان خانواده داروی دیگری مصرف کنند و انتخاب دوم رزیندرونات است.

آیا مصرف بی‌فسفونات‌ها به ترمیم شکستگی‌ها هم کمک می‌کند؟

خیر، در ترمیم تاثیر ندارد. ولی اگر T score خیلی پایین نباشد، بدن خودش ترمیم می‌کند.

داروهای موثر بر استئوبلاست‌ها هم روی ترمیم اثر ندارند؟

از داروهایی که اثر آنابولیک دارند و روی استئوبلاست‌ها موثرند، دو دارو بیشتر استفاده می‌شوند: یکی پاراتورمون (تری‌پاراتاید) و دیگری Strontium که در اروپا تایید شده و یک ماده‌ی کانی است. این‌ دسته چرا؛ هم ریسک شکستگی را کم می‌کنند، هم توده‌ی استخوانی را افزایش می‌دهند و هم در ترمیم موثرند اما بیشتر روی ستون فقرات اثر دارند. اگر فردی که به‌دلیل پوکی استخوان درمان استاندارد بی‌فسفونات می‌گیرد دچار شکستگی شود، باید بی‌فسفونات را قطع کرد و مدتی از سایر داروها مثل پاراتورمون استفاده کرد. البته پاراتورمون داروی گرانی است و به‌صورت تزریقی مصرف می‌شود.

چه مدت مریض را درمان می‌کنیم؟

حداقل درمان ۲ سال است. هر درمانی در بیمار زودتر از ۲ سال نباید قطع شود. مگر این‌که بیمار ظرف ۶ ماه تا یک سال دچار شکستگی مجدد شود یا در دانسیتومتری مجدد بعد از دو سال، دانستیه به‌جای افزایش، کاهش یافته باشد که در این صورت باید از همان خانواده داروی دیگری بدهیم. معمولاً گفته می‌شود در یک سال اول تصمیمی نگیریم چون در سال اول در دانسیتومتری پدیده‌ای به ‌نام «برگشت به حالت میانی» (Regression to mean) داریم که اصطلاحی آماری است، یعنی ممکن است دانسیتومتری به‌‌طور کاذب کاهش پیدا کند. بنابراین گفته می‌شود بعد از دو سال تصمیم بگیرید. بعد از دو سال انتظار داریم در ستون فقرات حداقل ۳-۲ درصد و در مفصل ران تا ۵ درصد دانستیه افزایش پیدا کند. اگر برگشت در این حد نبود، می‌توانیم درمان را عوض کنیم.

بهترین زمان برای پیگیری این‌که درمان خوب جواب داده چه زمانی است؟

بهترین زمان بعد از سال اول است، اما اگر بخواهیم صرفه‌جویی کنیم هر دو سال یک‌بار. برای پیگیری، دانسیتومتری ستون فقرات کافی است، اما اگر منع مالی نداریم بهتر است مفصل ران و ستون فقرات هر دو کنترل شوند.

بی‌فسفونات‌ها در چنین مصرف طولانی‌مدتی عارضه‌ ندارند؟

مطالعه شده که ترکیبات بی‌فسفونات را به‌طور امن تا ۵ سال می‌توانیم ادامه دهیم. تنها عارضه ریفلاکس و بروز اپی‌تلیوم بارت در انتهای مری است که قبلاً گفته می‌شد سرطان‌زا نیست ولی الان دیده شده که هست. بنابراین چنان‌چه فرد مبتلا به ریفلاکس مقاوم به درمان شود، باید دارو را عوض کرد.

عارضه‌ی دوم ایجاد نکروز غیرعروقی (آواسکولار) است که بیشتر در ناحیه‌ی فک بالایی (ماگزیلا) و گاه پایینی (مندیبل) دیده می‌شود. افراد با دندان فاسد و ریشه‌ی خراب بیشتر مستعد هستند. متاسفانه گاه ماگزیلا چنان تخریب می‌شود که دیگر نمی‌توان دندان و آرواره را ترمیم کرد و حتی گذاشتن ایمپلنت هم خیلی مشکل می‌شود. ولی این عارضه بسیار نادر است.

نکته‌ی دیگری که برایم جای سوال دارد این است که اگر فردی دانستیتومتری نرمال داشت، چه زمانی نیاز است دوباره تکرارکنیم؟

دستورالعملی در این مورد نداریم. معمولاً در خانم‌ها اگر دانسیتومتری نرمال و ریسک شکستگی پایین بود و بیمار فقط یک ریسک فاکتور داشت (یائسگی خودش یک ریسک فاکتور است) هر دو سال یک بار باید تکرار شود. در آقایان بالای ۶۵ سال نرمال هم هر دو سال تکرار می‌کنیم. البته عدد دانسیتومتری هم مهم است. اگر T score خیلی خوب باشد، ممکن است تا ۵ سال بعد هم تقاضا نکنیم. در مجموع باید با توجه به ریسک فاکتورها تصمیم گرفت. ریسک فاکتورهای مهم یا وجود بیش از یک ریسک فاکتور را سالانه چک می‌کنیم. مثلاً با وجود دانسیته‌ی خوب، در فردی که پدر یا مادرش سابقه‌ی شکستگی در سن بالا دارند، سابقه‌ی پوکی استخوان را یک ریسک فاکتور مهم در نظر می‌گیریم و سالانه چک می‌کنیم. همین‌طور بیماری که قرار است با کورتون یا سایتوتوکسیک درمان شود اگر دانسیته‌اش خوب هم باشد، باید سالانه دانسیتومتری شود.

با سپاس از ارایه‌ی این مطالب مفید و کاربردی، در پایان اگر نکته‌ی خاصی مدنظر است، بفرمایید.

اگرچه امروزه داروهای بسیاری در دسترس است و حتی داروهای منوکلونال آنتی‌بادی به بازار آمده، اما باز بهترین انتخاب همین بی‌فسفونات‌ها هستند که باید با خود دارو و عوارض آن آشنا باشیم. بقیه‌ی داروها گران است و در موارد خاص مصرف می‌شود. مطالعه‌ی ۱۰ ساله برای امن بودن بی‌فسفونات‌ها انجام شده است. البته نکته‌ی جالب این است که در مطالعات جدید آمده اگر فردی ۵ سال بی‌فسفونات مصرف کرد و در دانسیتومتری هم پاسخ خوبی دیدیم، بهتر است به‌علت بروز پدیده‌ی ایستایی استخوان دارو موقتاً قطع شود. یعنی وقتی شما استئوبلاست‌ها را مدام تحریک می‌کنید و استخوان می‌سازد اما از آن طرف استئوکلاست‌ها مهار شده و استخوان‌خواری نداریم، گرچه دانسیته‌ی استخوان بالا می‌رود اما این استخوان کهنه است. بنابراین یک تا دو سال به بیمار استراحت می‌دهیم تا فقط کلسیم و ویتامین D مصرف کند. یعنی دانسیتومتری چه نرمال باشد (که بعید است)، چه استئوپنیک هم باشد، باید این یکی دو سال را استراحت بدهیم و پس از آن چنان‌چه فرد دچار افت توده‌ی استخوانی شد، مجدداً درمان از سر گرفته شود.

http://pezeshkangil.com/

مطالب مشابه:

انواع آرتریت و ورزش آن‌ها 

تشخیص و درمان آرتریت روماتوئید

رماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید چگونه درمان میشود - قسمت دوم

رماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید چگونه تشخیص داده می شود

غذاهایی برای محکم کردن استخوان‌ها

11عامل ایجاد کننده پوکی استخوان

دو خوراکی خوشمزه علیه پوکی استخوان

پوکی استخوان (۱)

پیشگیری و درمان استئوپروز (پوکی استخوان) در چند سال گذشته از چالش‌برانگیزترین مباحث پزشکی بوده و در این مدت بسیاری از آموزه‌ها و روش‌های درمانی مرسوم آن زیر سوال رفته است. در این شماره از گفت‌وگوهای پزشکی، دکتر حبیب زینی، فوق‌تخصص روماتولوژی و استادیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان از تازه‌ترین استانداردهای پیشگیری، تشخیص و درمان این بیماری همه‌گیر می‌گویند؛ گفت‌وگویی که به‌دلیل حجم مطالب مورد بحث در دو شماره‌ی پی‌درپی تقدیم می‌شود. با سپاس از دکتر زینی، منتظر پیشنهادها، نظرات و انتقادهای شما (درباره‌ی انتخاب میهمان هر شماره، موضوع گفت‌وگو، پرسش‌های قابل طرح، کیفیت هر یک از گفت‌وگوهای منتشر شده و…) هستیم.

لطفاً در ابتدا تعریفی از استئوپروز ارایه فرمایید.

براساس تعریفی که «مرکز بیماری‌های متابولیک استخوان» وابسته به WHO برای اولین بار در سال ۱۹۹۴ در Journal Bone Miner Res منتشر کرد، استئوپروز به هر گونه کاهش در توده‌ی استخوانی گفته می‌شود که منجر به تغییرات پاتولوژیک در بافت میکروسکوپی استخوان شود و آن را مستعد شکستگی کند. از سوی دیگر، WHO در سال ۱۹۹۰ از استئوپروز تعریفی کمّی هم براساس دانسیتومتری (چگالی‌‌سنجی) ارایه کرده بود بدین مضمون که اگر فردی دارای T score برابر با ۲/۵- یا کمتر در ستون فقرات، مفصل ران یا ساعد باشد، مبتلا به پوکی استخوان است. مهم‌ترین مشکل ما در رابطه با استئوپروز، شناسایی افراد در معرض این بیماری و به‌دنبال آن پیشگیری از بیماری و سپس درمان آن است.

چرا این بیماری این‌قدر اهمیت دارد؟

پوکی استخوان برخلاف آن‌چه تصور می‌شود، بیماری بسیار شایعی است و از آن‌جا که باعث شکستگی استخوان می‌شود، هم مرگ‌ومیر (Mortality) و هم ناتوانی (Morbidity) در پی دارد. به‌عنوان مثال دیده شده امید به زندگی در فرد دچار شکستگی مفصل ران برابر با مبتلایان به سرطان کولون و سکته‌ی مغزی است و به‌جز ۲۰-۱۰ درصد که بهبود می‌یابند، بقیه دچار درجات مختلفی از ناتوانی می‌شوند. از سوی دیگر، هزینه‌هایی که در کشورهای مختلف برای درمان بیماری صرف می‌شود بسیار بالاست.

باز هم برای تاکید بر اهمیت بیماری گفته می‌شود ۲۵-۱۰ درصد افراد مبتلا به شکستگی مفصل ران ظرف یک سال فوت می‌کنند، ۳۰-۲۵ درصد دیگر هرگز به‌تنهایی قادر به ادامه‌ی زندگی نیستند و نیاز به یک پرستار و کمک در منزل پیدا می‌کنند، ۱۵ درصد دچار درجاتی از محدودیت در فعالیت می‌شوند و فقط ۴۰-۲۰ درصد می‌توانند به زندگی عادی ادامه دهند؛ آن هم اگر حمایت خانواده خوب باشد. ضمناً شرایط در آقایان نسبت به خانم‌ها بدتر است.

شیوع بیماری چقدر است؟

در ایران بررسی جامع نشده اما در سال ۲۰۰۲ مطالعه‌ای که توسط National Osteoporosis Foundation (NOF) در امریکا انجام شد، نشان داد در این سال ۷/۸ میلیون خانم امریکایی در این کشور ۲۵۰ میلیون نفری مبتلا به پوکی استخوان بودند. در سال ۲۰۱۰ این عدد به ۹ میلیون رسید و احتمال می‌دهند در سال ۲۰۲۰ به ۱۰/۵ میلیون نفر برسد. البته مشکل فقط مبتلایان به پوکی استخوان نیست؛ ما با افراد استئوپنیک نیز روبه‌رو هستیم، یعنی افرادی که توده‌ی استخوانی آن‌ها کم شده است (که در ادامه آن را تعریف خواهیم کرد). در سال ۲۰۰۲، ۲۱/۸ میلیون خانم در امریکا استئوپنی داشتند که در سال ۲۰۱۰ به ۲۶ میلیون رسیدند و احتمال می‌رود تا ۱۰ سال آینده به ۳۰/۴ میلیون نفر هم برسند. با این حساب احتمال دارد با گذشت چند سال اگر این افراد درمان نشوند مبتلا به استئوپروز هم بشوند.

آمار پوکی استخوان در آقایان چقدر است؟

در امریکا شمار مردان مبتلا به این بیماری از ۲/۳ میلیون در سال ۲۰۰۲ به ۲/۸ میلیون در سال ۲۰۱۰ رسید. در مجموع در این کشور سالانه ۱/۵ میلیون شکستگی ناشی از پوکی استخوان در هر دو جنس گزارش می‌شود.

چگونه می‌توانیم افتراق بدهیم که شکستگی واقعاً ناشی از پوکی استخوان است یا ناشی از تروما؟

اگر فردی از ارتفاعی همقد خودش یا کمتر به زمین بخورد، یا خودبه‌خود و بدون تروما دچار شکستگی شود، این شکستگی را به‌عنوان «شکستگی به‌دنبال آسیب ناچیز» (Low trauma fracture) یا «شکستگی به‌دنبال شکننده بودن استخوان» (Fragile fracture) می‌شناسند، ولی اگر در اثر تروماهایی مثل تصادفات رانندگی یا افتادن از ارتفاع چند متری دچار شکستگی شود ناشی از پوکی استخوان نیست، مگر این‌که با توجه به ضربه‌، شکستگی خیلی وسیع‌تر از انتظار باشد. تقریباً ۹۰ درصد کل شکستگی‌های مفصل ران و ستون فقرات مرتبط با پوکی استخوان است.

اما درباره‌ی هزینه؟

در سال ۲۰۰۵ در امریکا ۱۸ میلیارد دلار صرف درمان افراد دچار پوکی استخوان یا عوارض آن شد و احتمال می‌رود این هزینه در سال ۲۰۴۰ دوبرابر شود. در سال ۱۹۹۱ یک مطالعه نشان داد در بین ۴ بیماری خطرناک (سکته‌ی مغزی، سکته‌ی قلبی، سرطان پستان و شکستگی ناشی از استئوپروز) میزان عوارض و ناتوانی‌های استئوپروز از بقیه‌ی موارد بیشتر است. از طرفی اگر فردی یک بار دچار شکستگی ناشی از پوکی استخوان در ستون فقرات شود احتمال این‌که سال بعد هم دچار شکستگی شود ۲۰ درصد است، یعنی طی ۵ سال آینده ۱۰۰ درصد احتمال دارد که دچار شکستگی مجدد شود و از آن‌جایی که شکستگی‌های ستون فقرات در دوسوم موارد بی‌علامت است، ممکن است در تشخیص دچار مشکل شویم.

چه عواملی در شکستگی استخوان موثر است؟

هرچه توده‌ی استخوانی فردی کمتر باشد، بیشتر مستعد پوکی استخوان و شکستگی است.

توده‌ی استخوانی چگونه به حداکثر می‌رسد؟

از بدو دوره‌ی جنینی تا ۳۰ سالگی توده‌ی استخوانی در حال افزایش است و اوج توده‌ی استخوانی (Pick bone mass) در هر دو جنس در سن ۳۰ سالگی اتفاق می‌افتد. مهم‌ترین عاملی که بر این قضیه تاثیر می‌گذارد ژنتیک است که تاثیر آن ۸۰-۵۰ درصد است. از نظر جنسیت، در مردها به‌علت اثر هورمون آندروژن، استخوان‌ها قوی‌تر است. همچنین ورزش‌هایی که با فشار روی عضلات همراه باشد و وزن را درگیر کند بر توده‌ی استخوانی اثر مثبت دارد. مثلاً شنا کردن خیلی توده‌ی استخوانی را افزایش نمی‌دهد اما دویدن، قدم زدن سریع، والیبال و ورزش‌های ایروبیک توده‌ی استخوانی را بالا می‌برد.

تغذیه؟

در دوران رشد مصرف مناسب کلسیم، ویتامین D و ویتامین C در افزایش توده‌ی استخوانی موثر است. رژیم‌های مختلفی را پیشنهاد کرده‌اند. رژیم مدیترانه‌ای که شامل مصرف پروتئین‌های دریایی (ماهی، میگو و صدف) و روغن‌های حاوی کلسترول غیراشباع و با وزن ملکولی بالاست، لبنیات فراوان و سبزیجات تازه را مناسب می‌دانند.

درباره‌ی میزان لبنیات روزانه بفرمایید.

باید روزانه ۱۲۰۰-۱۰۰۰ میلی‌گرم کلسیم به بدن برسد. بنابراین نیاز به ۳ واحد لبنیات در روز است که هر یک لیوان (۲۵۰ میلی‌لیتر) شیر یا ماست یا هر ۶۰ -۵۰ گرم پنیر یک واحد محسوب می‌شود. در سنین رشد، دوران بارداری خانم‌ها و بعد از دوران یائسگی نیاز روزانه به کلسیم ۱۵۰۰ میلی‌گرم است.

عوامل دیگر؟

از بین نژادها، نژاد سفید مستعد توده‌ی استخوانی کمتر است. عوامل هورمونی مثل یائسگی زودرس در خانم‌ها یا کمبود هورمون آندروژن در آقایان هم موثر است. لاغری و ماهیچه‌ی ظریف (یعنی کسانی که توده‌ی ماهیچه‌ای کمتری دارند) هم باعث افزایش احتمال شکستگی می‌شود.

پس در این‌جا می‌توان گفت چاقی مفید است!؟

اثر چاقی در استئوپروز فقط نقش حفاظتی بافت چربی در ضربات ناشی از شکستگی است، ولی وزن چربی در بدن هیچ اثری بر افزایش توده‌ی استخوانی ندارد. البته در افراد با حجم عضلانی بیشتر، چگالی ‌(دانسیته) استخوانی بیشتر است.

عدم وجود هر کدام از عوامل فوق باعث می‌شود توده‌ی استخوانی به حداکثر نرسد. افزایش سن پس از ۳۰ سالگی یکی از عوامل فیزیولوژیک مرتبط با کاهش توده‌ی استخوانی است. معمولاً بین ۴۰-۳۰ سالگی کاهش توده‌ی استخوانی کمتر از ۰/۵ درصد در سال است اما پس از ۴۵ سالگی این سرعت افزایش می‌یابد. مخصوصاً در خانم‌ها پس از یائسگی یک شیب تند کاهش داریم و به‌دلیل افت هورمون، سرعت کاهش به ۲-۱ یا حتی ۳ درصد در سال هم می‌رسد. در آقایان افت واضح از ۶۵ سالگی به بعد به‌دلیل کاهش هورمون آندروژن است.

جز این پدیده‌ی فیزیولوژیک که نمی‌شود در برابرش مقاومت کرد، عوامل تغذیه‌ای مثل کاهش مصرف پروتئین‌ها، کلسیم و ویتامین‌ها (به‌ویژه D و C)، ورزش نکردن و عادات بد مثل مصرف سیگار یا الکل هم نقش دارد.

چای و کافئین؟

چای کمتر؛ بیشتر قهوه موثر است. همچنین مصرف غذاهای آماده (Fast food) که به‌علت کیفیت پایین تغذیه‌ای، فرد را سیر می‌کند ولی حاوی مواد تغذیه‌ای خوبی نیست.

جز عوامل تغذیه‌ای، بیماری‌ها (مثل بیماری‌های التهابی از جمله آرتریت روماتوئید یا لوپوس یا بیماری‌های گوارشی که سوءجذب می‌دهند) و مصرف برخی داروها هم زمینه‌ساز پوکی استخوان است ولی نقش عوامل ژنتیکی از بقیه مهم‌تر است. در برخی خانواده‌ها علی‌رغم تغذیه‌ی خوب و وزن مناسب، باز هم پوکی استخوان می‌بینم که به‌علت زمینه‌ی ژنتیکی است.

ژنتیک از چه طریقی اثر دارد؟

در بررسی‌ها دیده شده در بعضی افراد مستعد به استئوپروز، گیرنده‌ی ویتامین D که در سطح سلول باعث فعال شدن ویتامین D می‌شود، اشکال دارد. دیگر این که کلاژن تیپ I در این افراد به‌طور مناسب ساخته نمی‌شود. البته ممکن است موارد دیگری هم باشد که هنوز شناخته نشده است.

از عوامل هورمونی موثر در توده‌ی استخوانی، چه هورمون‌هایی موثر است؟

در راس آن هورمون‌های استروژن، آندروژن، هورمون رشد، تیروئید، پاراتیروئید، ۱ و ۲۵ دی‌هیدروکسی ‌کوله‌کلسیفرول (که نوع فعال ویتامین D است و به‌عنوان یک هورمون شناخته می‌شود) و انسولین هستند. فاکتور رشد انسولین نقش آنابولیزان دارد و اگر خوب عمل کند توده‌ی استخوانی را بالا می‌برد. افرادی که مبتلا به دیابت نوع I هستند چون انسولین‌شان کم است مستعد پوکی استخوان هستند.

مصرف چه داروهایی زمینه‌ساز پوکی استخوان است؟

کورتیکوستروئیدها با چند مکانیسم فرد را مستعد پوکی استخوان می‌کند. گفته شده اگر فردی بیش از ۳ ماه حتی ۵ میلی‌گرم در روز پردنیزولون بگیرد مستعد پوکی استخوان می‌شود. یکی از مشکلات کورتون این است که در همان ماه‌ها و سال‌های اول اثر می‌کند و اگر قرار است درمان شروع شود از همان ابتدا باید درمان‌های کمکی پیشگیری مثل کلسیم و ویتامین D شروع شود و نیاز است که حتماً وضعیت توده‌ی استخوانی فرد را پیش از شروع درمان سه ماهه (حتی با دوز کم) بدانیم.

از سایر داروها می‌توان لووتیروکسین (حتی دوز فیزیولوژیک آن در درمان گواتر ساده یا کم‌کاری تیروئید)، داروهای ضد تشنج (مثل فنوباربیتال و فنی‌توئین)، هپارین (در مصرف طولانی‌مدت)، لیتیم، ضد سایکوزهایی مثل تری‌فلوپرازین (حتی در دوزهای معمولی) و متوترکسات (که در درمان آرتریت روماتوئید هم مصرف می‌شود) را نام ‌برد.

علایم بالینی پوکی استخوان چیست؟

متاسفانه علایم بالینی پوکی استخوان زمانی بروز می‌کند که فرد دچار شکستگی استخوان شود. برای همین به این بیماری «مرگ خاموش» گفته می‌شود. خیلی وقت‌ها بیمار با علایمی مراجعه می‌کند که به بیماری پوکی استخوان نسبت داده می‌شود ولی مربوط به آن نیست، مثلاً دردهای عضلانی- اسکلتی ناشی از آرتروز یا دیسکوپاتی یا پری‌آرتریت‌ها.

پس درد نداریم، مگر این‌که شکستگی رخ دهد. ممکن است شکستگی بدون درد هم داشته باشیم؟

بله، گاهی شکستگی بدون درد است؛ به‌عنوان مثال دوسوم شکستگی‌های ستون فقرات بدون علامت است. گاهی هم درد دارد ولی با تشخیص افتراقی‌های دیگر اشتباه می‌شود و آن را به بیماری‌های دیگر نسبت می‌دهند.

علت بروز علایم بالینی و شکستگی در پوکی استخوان چیست؟

تغییرات میکروسکوپی و ماکروسکپی در استخوان؛ یعنی هم توده‌ی استخوانی کاهش می‌یابد و هم سازمان‌بندی استخوان به‌هم می‌خورد و بافت تغییر ماهیت می‌دهد و استخوان مستعد شکستگی می‌شود. درباره‌ی ستون فقرات معمولاً شکستگی بدون علامت است و اتفاقی تشخیص داده می‌شود (مثلاً عکس قفسه‌ی سینه به سایر علل درخواست شده که در عکس شکستگی مهره‌ها دیده می‌شود) ولی ممکن است از یک درد ساده‌ی خفیف تا درد خیلی شدید هم داشته باشیم.

شایع‌ترین مکان‌های شکستگی در کدام استخوان‌هاست؟

در ابتدا ستون فقرات، سپس مفصل ران و بعد از آن رادیوس. در ستون فقرات، شکستگی مهره‌های پشتی نسبت به کمری شایع‌تر است. گاهی درد در ناحیه‌ی کمری ممکن است به ناحیه‌ی نشیمن و ران هم تیر بکشد ولی هرگز از زانو پایین‌تر نمی‌آید. در معاینه هم مهره‌ی شکسته در دق حساسیت (تندرنس) دارد. معمولاً حتی اگر درمان نشود ظرف ۶-۴ هفته درد خودبه‌خود برطرف می‌شود.

شکستگی مهره‌های پشتی شایع‌تر ولی نسبت به مهره‌های کمری بی‌علامت‌تر است. گاهی فرد دچار شکستگی‌های متعدد می‌شود و خانواده هم توجه نمی‌کند و در نهایت مثلاً با خانم ۸۰ ساله‌ای مواجه می‌شویم که دچار سندروم «کوهان بیوه‌زنان» (Dowager’s hump) شده است یعنی کوتاهی قد، گوژپشتی و بزرگ شدن شکم که دلیل آن شکستگی‌های متعدد در ستون فقرات است. از دیگر نکات قابل توجه در افرادی که سال‌هاست پوکی استخوان دارند علاوه بر کوتاه شدن قد (۲-۱/۵ سانتی‌متر کاهش قد سالانه) و چاقی کاذب (برجسته شدن شکم به جلو به‌دلیل تغییرات ستون فقرات) می‌توان به تنگی نفس (به‌علت تغییر شکل قفسه‌ی سینه در پی شکستگی و تحت فشار بودن دیافراگم و ریه) اشاره کرد.

دومین ناحیه‌ی در معرض شکستگی مفصل ران شامل سر و گردن استخوان ران (فمور) است. (اگر شکستگی در ناحیه‌ی تنه‌ی فمور باشد، جزو شکستگی‌های فمور طبقه‌بندی می‌شود.) این نوع شکستگی بیشتر در خانم‌های مسن با ترومای کم یا زیاد (مثل افتادن از پله یا حتی سطح صاف اتاق) اتفاق می‌افتد و معمولاً پرسروصدا است، یعنی شدت درد زیاد است. البته فرد گاهی می‌تواند راه برود اما می‌لنگد و این لنگش ممکن است با آرتروز اشتباه شود و تشخیص را به‌تاخیر بیاندازد.

شکستگی بعدی شکستگی استخوان رادیوس (Colles’ fracture) است که آن هم خیلی شایع است و به‌دنبال سقوط، وقتی دست حایل می‌شود، رخ می‌دهد. معمولاً درد و تورم دارد و نسبت به دو مورد قبلی کمتر دردسرساز است. چون اغلب جوش می‌خورد و اگر هم نخورد مشکلات چندانی ایجاد نمی‌کند. شکستگی رادیوس معمولاً در سال‌های اول پس از یائسگی و شکستگی ران دیرتر (پس از ۶۵ سالگی) بروز می‌کند، زیرا در سنین بالاتر هنگام افتادن با لگن به زمین می‌خورند ولی در سال‌های اول پس از یائسگی دست را حایل قرار می‌دهند.

آیا در تشخیص پوکی استخوان یافته‌ی آزمایشگاهی داریم؟

در تشخیص اولیه نه، اما وقتی بیماری را تشخیص دادیم، یافته‌های آزمایشگاهی بیشتر برای افتراق استئوپروز اولیه و ثانویه از هم است و در تشخیص نقشی ندارد. مثلاً در فرد جوانی که پوکی استخوان دارد، باید دنبال عامل ایجادگر مثل هایپرپاراتیروئیدی، کمبود هورمون‌های حنسی، هایپرتیروئیدی یا سوء‌جذب بگردیم.

پس در هر کسی تشخیص پوکی استخوان داده شد، درخواست آزمایش لازم است؟

بله، مثلاً شمارش گلبول‌های خون (CBC) و ESR که در تشخیص زودرس سرطان‌هایی مانند لوکمی‌ها یا بیماری‌های التهابی کمک می‌کند. همین‌طور بررسی میزان هموگلوبین، پلاکت و تست‌های کبدی (برای بررسی بیماری‌های کلستاتیک و سیروز کبدی) و کلیوی (برای بررسی اسیدوز توبولار کلیوی و نارسایی کلیه) مهم است.

کلسیم و فسفر لازم است بررسی شود؟

بله و حتماً به‌همراه آلکالن فسفاتاز (ALP) چون ممکن است بیمار استئومالاسی، کم‌کاری یا پرکاری پاراتیروئید داشته باشد. یکی از عوامل پوکی استخوان دفع کلسیم (هایپرکلسیوری) است که در استان گیلان خیلی شایع است. برخی هستند که پیش از یائسگی دچار پوکی استخوان شده‌اند و کلسیم ادرار ۲۴ ساعته‌ی آن‌ها بالاست. این افراد هایپرکلسیوری با علت ناشناخته (ایدیوپاتیک) دارند. در این‌ها کلسیم، فسفر، ALP و PTH سرم طبیعی است و به ‌نام «ایدیوپاتیک ‌هایپرکلسیوری نورموکلسیمیک» شناخته می‌شوند ولی با این‌حال در معرض پوکی استخوان هستند. بنابراین در مناطق آندمیک بهتر است کلسیم ادرار ۲۴ ساعته را کنترل کنیم و برای پیگیری درمان هم خوب است. یعنی وقتی به بیمار ویتامین D و کلسیم می‌دهیم، ببینیم درمان کافی است یا نه و اضافه کلسیم ندهیم چون خطر هایپرکلسیوری و بروز سنگ را اضافه می‌کند.

سطح ویتامین D هم باید اندازه‌گیری شود، چون برخی افراد مستعد استئوپروز ممکن است همزمان استئومالاسی هم داشته باشند که به ‌نام استئوپورومالاسی معروف است. استئومالاسی تحت‌بالینی فرد را مستعد استئوپروز می‌کند. پس اگر سطح کلسیم و فسفر و ALP طبیعی بود، باید سطح ۱ و ۲۵ دی‌هیدروکسی ویتامین D را بسنجیم.

پس همین‌جا لطفاً استئومالاسی را هم تعریف کنید.

استئومالاسی یک بیماری متابولیک است که به‌دلیل اختلال در معدنی شدن (مینرالیزاسیون) ماتریکس استخوان ایجاد می‌شود.

چگونه افتراق دهیم ALP بالا کبدی است یا استخوانی؟

باید میزان Gamma-glytamyl transpeptidase (GGT) را درخواست کنیم که اگر بالا بود حتماً کبدی است. همچنین می‌توان نمونه را حرارت داد که اگر میزان ALP پایین بیاید منشا استخوانی دارد. ALP باید ۵۰ درصد افزایش داشته باشد تا اهمیت پیدا کند. شایع‌ترین علت ALP بالا در منطقه‌ی ما استئومالاسی است، حتی در افراد مسن نه فقط در بچه‌ها.

آزمایش‌های دیگری هم لازم است؟

سطح آلبومین سرم هم لازم است کنترل شود زیرا در سوء‌تغذیه، سوء‌جذب و نارسایی کبدی میزان آلبومین پایین می‌آید. هورمون تیروئید را هم باید بسنجیم. البته اگر مطمئن هستیم که استئوپروز ثانویه نیست، نیاز به کنترل تمام موارد نداریم. اما برای پیدا کردن علت، پزشک می‌تواند به انتخاب خودش هر کدام را درخواست کند. مثلاً اگر بیمار اختلال رشد دارد و در خانواده هم پوکی استخوان شایع است، ممکن است به اسیدوز توبولار کلیوی مشکوک شویم که لازم است گازهای خون شریانی (ABG) را بخواهیم؛ یا اگر فردی کاشکتیک و آنمیک است و ESR بالاست، شک به بدخیمی‌هایی مثل میلوم مولتیپل می‌رود و الکتروفورز پروتئین‌ها را درخواست می‌کنیم؛ یا اگر فرد چاقی دچار پوکی استخوان شد، از آن‌جایی که در چاق‌ها پوکی استخوان کمتر است، باید به کوشینگ شک کنیم و کورتیزول ادرار ۲۴ ساعته و صبح را کنترل کنیم. پس این‌ آزمایش‌ها فقط در موارد شک بالینی لازم است.

کنترل سطح هورمون آندروژن در مردان هم اهمیت دارد؟

بله زیرا گاهی در مردان سطح این هورمون پایین است ولی فرد نه اختلال در صفات ثانویه‌ی جنسی دارد و نه مشکل باروری؛ در واقع علایم بالینی ندارد ولی دچار پوکی استخوان شده است.

در مورد تشخیص عوامل ایجاد استئوپروز ثانویه فرمودید؛ بفرمایید اصلاً چگونه بروز استئوپروز را تشخیص بدهیم؟

قبل از استفاده از دانسیتومتری، پوکی استخوان را تنها با عوارضش تشخیص می‌دادند یا به‌طور اتفاقی در رادیوگرافی.

پس رادیوگرافی کمک تشخیصی هست؟

زمانی که ترابکولا‌های استخوانی به‌طور قابل توجهی کم شوند (حداقل ۴۰-۳۰ درصد توده‌ی استخوانی کم شود) در رادیوگرافی قابل تشخیص خواهد بود. ولی وقتی در فردی ۴۰ درصد توده‌ی استخوانی کم شود دیگر تشخیص در این مرحله خیلی کمک نمی‌کند، چون بهترین درمان‌های موجود استئوپروز می‌تواند در یک سال حدود ۴-۳ درصد توده‌ی استخوانی را برگرداند و با این حساب فردی که ۴۰-۳۰ درصد کاهش توده‌ دارد باید ۱۰ سال درمان بگیرد. ضمناً ما در درمان استئوپروز پدیده‌ی پلاتو داریم، یعنی پس از مدتی از درمان دیگر توده‌ی استخوانی افزایش قابل توجهی پیدا نمی‌کند. پس اگر قرار باشد با رادیوگرافی تشخیص دهیم، دیر است و ضمناً اشعه‌ی رادیوگرافی هم زیاد است.

پس درخواست رادیوگرافی در تشخیص پوکی استخوان جایی ندارد؟

چرا، در مواردی باید از رادیوگرافی استفاده کنیم. مثلاً در موارد شک به شکستگی در ستون فقرات، با یک رادیوگرافی ساده می‌توان محل آن را تشخیص و از سایر موارد مشابه مثل استئومیلیت یا دیسکوپاتی افتراق داد.

پس اقدام تشخیصی اصلی چیست؟

تشخیص پوکی استخوان فقط براساس دانسیتومتری مواد معدنی استخوان (Bone Mineral Densitometry: BMD) است. قبلاً از دستگاه‌های Single Photon Absorptiometry (SPA) و CT به روش کمّی (Quantitative CT) و هم‌اکنون روش Dual Energy XR Absorptiometry (DEXA) استفاده می‌شود که میزان هزینه و اشعه‌اش خیلی کم است. مساله‌ی مهم درباره‌ی دانسیتومتری این است که این روش میزان تراکم استخوان را براساس گرم بر سانتی‌متر مربع می‌سنجد (یعنی در سطح) در حالی ‌که در استخوان حجم مهم است. دانسیتومتری نمی‌تواند وضعیت هندسی یا میزان مقاومت استخوان در برابر ضربه را تعیین کند. با این روش Turn over و روند بازسازی و توانایی ترمیم استخوان را هم که خیلی مهم است نمی‌توانیم اندازه بگیریم. دانسیتومتری فقط چگالی معدنی آن را نشان می‌دهد در حالی که بخشی از استخوان معدنی و بخشی غیرمعدنی است ولی با تمام نقصان، روش بسیار حساسی برای پیشگیری و غربالگری است. مشخصه‌ی قدرت یک استخوان، چه در استخوان‌های دراز و چه در ستون فقرات، وضع ترابکولا‌هاست که دانسیتومتری تا اندازه‌ای این اطلاعات را به ما می‌دهد زیرا وقتی استخوان رو به شکنندگی می‌رود قطر و تعداد ترابکولا‌ها کم می‌شود.

اشعه‌ی دانسیتومتری یک‌صدم اشعه‌ی رادیوگرافی است و میزان اشعه‌ی آن معادل یک ساعت قرار گرفتن در معرض اشعه‌ی ماورای بنفش نور آفتاب است. این روش بسیار حساس و به‌نسبت ارزان است و بنابراین در مطالعات طولانی‌مدت هم کاربرد دارد.

چگالی را در چه استخوان‌هایی می‌سنجیم؟

ستون فقرات و مفصل ران. البته از ساعد دست و پاشنه‌ی پا هم استفاده می‌شود اما تاکید WHO بر ستون فقرات و مفصل ران است. در امریکا حداکثر توده‌ی معدنی استخوانی ۱۱۲۴ گرم بر سانتی‌متر ‌مربع در خانم‌هاست که معمولاً در سن ۳۰ سالگی حاصل می‌شود و پس از آن به‌تدریج کاهش توده داریم. در خانم‌های ۳۰ ساله‌ی ایرانی این عدد در مطالعات صورت ‌گرفته ۱۰۹۷ است. یعنی در زمان اوج ۲/۵ درصد از امریکا کمتر است.

ممکن است عوامل تغذیه‌ای هم موثر باشد؟

بیشتر نژاد و ژنتیک اهمیت دارد ولی تغذیه و سبک زندگی و ورزش هم موثر است.

پس براساس دانسیتومتری پوکی استخوان را چطور تعریف می‌کنیم؟

براساس تعریف WHO در دانسیتومتری اگر چگالی بین درجه‌ی انحراف (Standard deviation: SD) 1- تا ۱ باشد طبیعی است، ۱- تا ۲/۴- استئوپنی است و ۲/۵ – و کمتر از آن استئوپروز است.

بیشتر توضیح می‌دهید؟

توده‌ی استخوانی را براساس لگاریتم نشان می‌دهند. انحراف SD 1- یعنی توده‌ی استخوانی حدود ۱۰ درصد پایین‌تر از میانگین جمعیت نرمال است. دو نوع نمره (Score) برای ارزیابی کمّی چگالی معدنی استخوان داریم: T score چگالی استخوانی فرد را نسبت به زمان ۳۰ سالگی خودش (که اوج توده‌ی استخوانی است) می‌سنجد که هر چه منفی‌تر باشد پایین‌تر است؛ Z score هم چگالی استخوانی فرد را با فرد استاندارد سالم از سن و جنس خودش می‌سنجد، یعنی اگر مثلاً فرد یک خانم ۶۰ ساله است با یک خانم ۶۰ ساله‌ی سالم و استاندارد سنجیده می‌شود. این دو عدد نباید خیلی فاصله داشته باشند. افت شدید Z score (در حالی که T score طبیعی باشد) بیشتر خطای دستگاه است، اما اگر هر دو افت کردند و Z score بیشتر افت داشت یا از ۲- پایین‌تر بود، باید به علل ثانویه فکر کنیم. پس Z score بیشتر برای افتراق علل اولیه و ثانویه از هم مفید است اما T score هر چقدر هم پایین باشد، پیامی جز وجود استئوپروز نمی‌دهد و در صورتی که حداقل یک شکستگی در فرد مبتلا به استئوپروز اتفاق بیافتد به آن استئوپروز شدید می‌گویند.

در ستون فقرات، استاندارد WHO مربوط به مهره‌های L1 تا L4 است و T12 و L5 را معمولاً در نظر نمی‌گیریم. در ارزیابی مهره‌ها باید به ‌وجود استئوفیت‌ها هم دقت کنیم چون به‌طور کاذب چگالی را بالا نشان می‌دهد. در مفصل ران هم آرتروز این مفصل باعث بالاتر نشان دادن عدد دانسیتومتری خواهد شد.

تشخیص استئوپنی اهمیت دارد؟

بله، چون در سال‌های بعد ممکن است به استئوپروز تبدیل شود. موارد استئوپنی از نظر عددی تعداد زیادی را به خود اختصاص می‌دهند و اگرچه احتمال شکستگی‌ کمتر است، بیشترین تعداد شکستگی از نظر کمّی در افراد مبتلا به استئوپنی اتفاق می‌افتد.

دانسیتومتری نشان می‌دهد که ریسک شکستگی چقدر است؟

ریسک شکستگی یعنی احتمال این‌که فرد نسبت به فرد طبیعی همسن خود چند درصد احتمال شکستگی دارد. فرمول محاسبه‌ی ریسک شکستگی به این شکل است: عدد ۲/۶ به‌توان عدد T score. مثلاً اگر T score بیماری ۳- است، ریسک شکستگی او می‌شود ۲/۶ به‌توان ۳ که برابر است با ۱۷/۵۷٫ یعنی احتمال شکستگی فرد نسبت به افراد طبیعی همسن و همجنس سالم خودش تقریباً ۱۸ درصد بیشتر است. هر چه T score منفی‌تر شود ریسک بالاتر است و دستورالعمل درمانی هم براساس T score تعیین می‌شود.

در کدام استخوان؟

WHO گفته اگر قرار است صرفه‌جویی کنیم و یک نقطه را برای دانسیتومتری تعیین کنیم، بهترین جا مفصل ران است. اما اگر دانسیتومتری کردیم و تشخیص داده شد، برای پیگیری پاسخ به درمان از دانسیتومتری ستون فقرات استفاده می‌کنیم. در خانم‌هایی که تازه مبتلا به پوکی استخوان شده‌اند بهتر است بررسی اولیه کامل باشد، یعنی هر دو را درخواست کنیم؛ اما در پیگیری، ستون فقرات کافی است.

با توجه به توضیحات شما، دانسیتومتری استاندارد ستون فقرات و مفصل ران است. در چه مواردی دانسیتومتری رادیوس را درخواست می‌کنیم؟

اگر فرد دچار شکستگی کالیس شده یا در مواردی که بیمار خیلی چاق باشد (از آن‌جا که چاقی به‌طور کاذب دانسیته‌ی ستون فقرات را پایین‌تر نشان می‌دهد) باید از دانسیتومتری رادیوس استفاده کنیم. در فردی که آرتروز مفصل ران یا آرتروز پیشرفته در ستون فقرات دارد و در افراد مبتلا به هایپرپاراتیروئیدی نیز دانسیته در لگن و ستون فقرات به‌طور کاذب بالاست و باید علاوه بر دو ناحیه‌ی فوق، دانسیته‌ی رادیوس را هم بسنجیم.

http://pezeshkangil.com/

مطالب مشابه:

افزایش فشار خون ورژیم غذایی پرپروتئین و پوکی استخوان در سالمندان

نقش تغذیه دربیماریهای استخوان ومفاصل ( ارتوپدی)

فواید شگفت انگیز پودر سنجد

توصیه های غذایی برای افرادی که پوکی استخوان دارند

انواع آرتریت و ورزش آن‌ها

11عامل ایجاد کننده پوکی استخوان

11عامل ایجاد کننده پوکی استخوان و 11 توصیه مهم برای تقویت استخوا‌ن‌ها را بشناسیم

استخوان بافت زنده ای است که از دو لایه داخلی و خارجی تشکیل شده است. لایه داخلی ضخیم بوده و از شبکه های محکمی تشکیل شده که توده استخوانی را ایجاد می کند. در بدن انسان استخوان ها به طور مرتب ساخته شده و از بین می روند.

البته سرعت این روند در تمام عمر فرد یکسان نیست، به طوری که توده استخوانی در سنین ۲۰ تا ۳۰ سالگی به حداکثر میزان خود می رسد و سپس به تدریج کاهش می یابد.

حداکثر توده استخوانی در افراد مختلف متفاوت است و به عوامل ارثی، تغذیه، فعالیت بدنی و شیوه زندگی در طول دوره رشد بستگی دارد.

اگر میزان تخریب استخوان بیش از ساخته شدن آن باشد، فضاهای بین شبکه های داخلی استخوان بزرگ می شوند و اصطلاحا پوکی استخوان اتفاق می افتد.

در این وضعیت، استخوان ضعیف شده و با کوچک ترین ضربه دچار شکستگی می شود. این پدیده در سنین سالمندی شایع بوده اما با اقدامات ساده ای می توان آن را به تاخیر انداخت یا شدت آن را کاهش داد.

پوکی استخوان اغلب تا زمان شکستگی استخوانی علامتی ندارد

اهمیت پوکی استخوان در آن است که اغلب تا زمان شکستگی استخوانی علامتی ندارد. ستون فقرات، استخوان ران، لگن، مچ دست و انتهای ساعد به ترتیب شایع ترین محل هایی هستند که در اثر پوکی استخوان دچار شکستگی می شوند.

بسیاری از شکستگی های ستون فقرات تنها با درد شدید پشت همراه هستند و علامت دیگری ندارند. انحراف ستون مهره ها در اثر جوش خوردن خودبخودی آنها می تواند از علایم این بیماری باشد.

چه عواملی ایجاد کننده پوکی استخوان هستند؟

1-سن: با بالارفتن سن، تراکم استخوان در هر دو جنس به تدریج کاهش می یابد؛ به طوری که از حدود ۴۰ سالگی نیم تا یک درصد در سال کاهش می یابد.

2-جنس: پوکی استخوان در زنان به دلیل کم بودن توده استخوان و پدیده یائسگی شایع تر است؛ به طوری که زنان در هر سنی ۴ تا ۵ برابر مردان دچار شکستگی استخوان می شوند.

3-یائسگی و کاهش هورمون های جنسی: هورمون های جنسی نقش مهمی در استحکام استخوان ها دارند. بنابراین هر عاملی از جمله یائسگی که باعث کم شدن این هورمون ها شود پوکی استخوان را تسریع می کند.

4-سابقه فامیلی: در صورت سابقه شکستگی در بستگان نزدیک (پدر، مادر، خواهر و برادر) احتمال ابتلا به شکستگی تا دو برابر افزایش می یابد.

5-نژاد و عوامل ارثی: نژاد آسیایی و افرادی که پوست و موی روشن دارند، بیشتر در معرض پوکی استخوان هستند.

6-جثه بدنی: استخوان بندی ظریف و جثه کوچک تر موجب افزایش احتمال پوکی استخوان می شود.

7-بیماری های همراه: برخی بیماری ها نظیر بیماری های مزمن کبد و کلیه، دیابت نوع۱، افزایش هورمون تیروئید و پاراتیروئید، اختلالات هورمون های جنسی، اسهال مزمن و اختلالات سوء جذب، بی اشتهایی عصبی، پیوند اعضا و برخی سرطان ها باعث افزایش احتمال ابتلا به پوکی استخوان می شوند.

8-مصرف داروها: مصرف طولانی مدت داروهای حاوی کورتون، داروهای ضد صرع و داروهایی که برای درمان بیماری های تیروئید مصرف می شوند؛ موجب بروز پوکی استخوان می شود. این دسته داروها حتما باید با تجویز پزشک و درصورت نیاز با مکمل های دارویی مانند کلسیم و ویتامین «د» مصرف شوند.

9-ورزش و فعالیت بدنی: ورزش سبب افزایش رشد استخوانی بویژه در کودکی و دوران بلوغ می شود. ورزش مناسب و متناسب با سن به طور مستمر موجب افزایش تراکم استخوانی می شود.

10-رژیم غذایی: کلسیم باعث قوی شدن استخوان ها می شود. ویتامین «د» نیز مانند کلیدی است که باعث ورود کلسیم به استخوان ها و استحکام آنها می شود. مصرف این دو ماده در رژیم غذایی به پیشگیری از پوکی استخوان کمک می کند.

11-مصرف دخانیات و الکل: مصرف دخانیات شامل سیگار، قلیان، پیپ و چپق موجب اختلال در جذب کلسیم و ساخت استخوان، یائسگی زودرس، کاهش وزن و تخریب هورمون های جنسی می شود که به تسریع پوکی استخوان می انجامد. مصرف الکل نیز با کم کردن فعالیت سلول های سازنده استخوان موجب پوکی استخوان می شود.

پوکی استخوان چگونه منجر به شکستگی می شود؟

حدود ۵ درصد زمین خوردگی ها منجر به شکستگی می شوند

مسلما استخوان هایی که استحکام کافی برای حفظ تعادل بدن را نداشته باشند، به راحتی متعاقب نیروهای جزیی مانند زمین خوردن و یا سقوط از پله دچار شکستگی می شوند.

به همین دلیل شایع ترین علت شکستگی های ناشی از پوکی استخوان سقوط و زمین خوردن است. عواملی مانند موانع محیطی، نور کم، اختلال بینایی، فراموشی و استفاده از داروهای خواب آور در افزایش احتمال سقوط و شکستگی نقش دارند.

پوکی استخوان علامتی ندارد اما با مشاهده علائم زیر به پزشک مراجعه کنید:

•کاهش قد به میزان حدود ۳ سانتی متر نسبت به دوران جوانی

•قوز درستون فقرات که به تازگی ایجاد شده باشد

•شکستگی دراثر ضربه خفیف یا زمین خوردن جزیی

اگر به پوکی استخوان مشکوک شدیم، چه کنیم؟

بخاطر داشته باشید که پوکی استخوان براحتی قابل تشخیص و درمان است. تشخیص پوکی استخوان توسط پزشک و با اندازه گیری تراکم استخوان انجام می شود.

اندازه گیری تراکم استخوان یک ر وش بدون درد است که با استفاده از دستگاه مخصوصی انجام شده و حدود ۱۵ دقیقه طول می کشد.

در صورت تشخیص پوکی استخوان با بکارگیری توصیه های دارویی و غیردارویی می توان از پیشرفت پوکی استخوان و شکستگی استخوان که مهم ترین عارضه آن است پیشگیری کرد.

رعایت رژیم غذایی، ترک مصرف دخانیات و فعالیت بدنی مناسب از پیشرفت پوکی استخوان جلوگیری می کند. داروهای موثر در افزایش توده استخوان باید با تجویز پزشک مصرف شوند. در صورت نیاز به این داروها آنها را مطابق دستور دارویی و بطور مستمر استفاده کنید.

در صورت بروز پوکی استخوان برای پیشگیری از شکستگی چه باید کرد؟

با پیش بینی دستگیره و نرده در محل پله، آشپزخانه و حمام؛ کنترل مستمر موانع عبور و مرور و استفاده از صندلی یا چهارپایه در حمام و آشپزخانه از زمین خوردن جلوگیری کنید.

همچنین اگر از داروهای آرام بخش استفاده می کنید حتما محل رفت و آمد خود را در شب کنترل کنید تا مانعی سر راه شما نباشد.

چگونه از بروز پوکی استخوان پیشگیری کنیم؟

برای پیشگیری از پوکی استخوان قرار گرفتن در معرض نور مستقیم آفتاب به دریافت ویتامین «د» کمک می کند.

از منابع کلسیم و ویتامین «د» به اندازه کافی در رژیم غذایی خود استفاده کنید.

از مصرف دخانیات به هر شکل (سیگار و قلیان) خودداری کنید.

ورزش مستمر و متناسب را در برنامه زندگی خود بگنجانید.

پزشکان چه توصیه های غذایی برای پیشگیری از بروز پوکی استخوان دارند؟

غلات، لبنیات، حبوبات، سبزی، ماهی و میوه را در رژیم غذایی خود بگنجانید. مصرف روزانه سه لیوان شیر یا ماست کم چرب (یا دو قطعه پنیر بجای هر لیوان شیر) می تواند کلسیم مورد نیاز روزانه بدن را تامین کرده به سلامت استخوان ها کمک می کند.

از مصرف نوشابه یا قهوه خودداری کرده و دوغ کم نمک را جایگزین آن کنید. روزانه ۶ تا ۸ لیوان آب بنوشید.

ماهی ها، جگر و تخم مرغ منابع غذایی حاوی ویتامین «د» هستند؛ از آنها در برنامه هفتگی غذایی خود استفاده کنید.

اگر قادر به انجام انواع ورزش ها نیستید حداقل سه بار در هفته به مدت ۲۰ تا ۳۰ دقیقه پیاده روی کنید.

پیاده روی بهترین جایگزین برای انواع ورزش ها جهت جلوگیری از پوکی استخوان است.

11 توصیه مهم برای تقویت استخوا‌ن‌ها

این توصیه های مفید عبارتند از:

1- از مصرف سبزیجاتی مانند کلم بروکلی که دارای برگ هایی به رنگ سبز تیره هستند و همچنین فرآورده‌های لبنی غافل نشوید، چون این مواد غذایی سرشار از ویتامین D هستند و به طور شگفت آوری به تقویت استخوان ها کمک می‌کنند.

2- سیر و پیاز نیز منبع غنی از عنصر سولفور هستند که مصرف آن به استحکام استخوان ها کمک می‌کند.

3- از مصرف نوشیدنی‌های گازدار جدا پرهیز کنید. این نوشابه‌ها حاوی فسفر زیاد هستند و فسفر زیاد باعث می‌شود بدن کلسیم از دست بدهد، بنابراین نوشابه‌های گازدار بیشتر به تضعیف بافت‌های استخوانی کمک می‌کنند.

4- از مصرف مواد غذایی حیوانی و غنی از پروتئین به مقدار زیاد نیز خودداری کنید. این مواد غذایی نیز در کاهش سطح کلسیم در بدن نقش دارند و باعث می‌شوند بدن کلسیم از دست بدهد.

5- مصرف قهوه و چای را کاهش دهید و در عوض یک لیوان شیر بنوشید. شیر غنی از کلسیم و سایر املاح تقویت کننده بافت استخوانی مانند ویتامین D، پروتئین مفید و پتاسیم است که به استحکام استخوان ها کمک می‌کنند.

6- حتما به هر شکلی که می‌توانید فعالیت بدنی و تحرک داشته باشید. بالا رفتن از پله‌ها، دویدن، بالا و پایین پریدن و انجام تمرینات ورزشی شبیه به وزنه برداری در تقویت استخوان ها موثر است.

7- اگر در طول روز به اندازه کافی از مواد غذایی حاوی املاح مفید برای استخوان ها استفاده نمی‌کنید، مکمل‌ها را به رژیم غذایی روزانه خود بیافزایید. قبل از مصرف هر مکمل یا ترکیب گیاهی حتما با یک متخصص تغذیه مشورت کنید.

8- هیچ وقت برای انجام بازی‌های ورزشی دیر نیست. فوتبال، بدمینتون و بسکتبال همگی به افزایش حجم عضلات و در نهایت به تقویت و سلامت استخوان ها کمک می‌کنند. با این حال اگر این بازی‌های ورزشی شادی بخش را از جوانی آغاز کنید هرگز به پوکی استخوان مبتلا نخواهید شد.

9- می‌توانید از گیاهان استخوان ساز در رژیم غذایی روزانه خود استفاده کنید. گیاه آلفا آلفا، علف جو، ریشه گیاه قاصدک، گزنه و جعفری از این گونه هستند.

10- سحرخیز باشید و صبح ها حداقل 15 دقیقه در معرض نور خورشید صبحگاهی قرار بگیرید تا ویتامین D به اندازه کافی در بدنتان تولید شود.

11- سیگار و الکل را فراموش کنید چون هر دو در افت تراکم استخوانی و تحلیل استخوان ها نقش دارند.

*************************************************************************

راهکارهای قانونی و فرهنگی در مدیریت مصرف انرژی در سازمانها و مراکز پزشکی

مدیریت انرژی در مراکز بیمارستانی

مشکلات نظام سلامت در کشور ایران

اثرات امواج تلفن همراه بر سلامت افراد

مصرف کالاهای خارجی و قاچاق و تاثیر آن بر اشتغال و تولید

کنترل آلاینده ها از طریق فن اوری نانو تکنولوژی

نحوه ارائه خدمات بهداشتی درمانی در برخی کشورهای دنیا

نقش سازمانهای بیمه گر اجتماعی و خصوصی در اقتصاد سلامت

پیامد های هدفمند کردن یارانه ها در حوزه سلامت

مشکلات موجود در سیستم واردات وصادرات

عوامل مؤثر بر قاچاق کالا

دسترسی به تمامی این مطالب در سایت

http://maktoobshop.com